Maumere, 04 September 2020

Kepada
Nomor : 01/MHDG/IX/2020
Yth. Bapak Bupati Sikka
Lampiran : 1 (Satu) jepitan di Jalan El Tari Nomor 2
Maumere
Perihala : Permohonan Beasiswa

Pendidikan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Maria Hendrika Dua Gelok

Tempat/Tanggal Lahir : Maumere, 29 0ktober 1999

Alamat :Dusun Kojalaka Rt 08 Rw 03 Desa Nitakloang Kecamatan Nita

Kabupaten Sikka

No.Hp : 082237847702

Perguruan Tinggi : Universitas Nusa Nipa

Fakultas/Kejuruan : Ilmu-Ilmu Kesehatan/ S1 Keperawatan

Dengan ini mengajukan Kepada Bapak Permohonan, Bantuan Biaya Pendidikan

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan:

1. Foto copy KTP penerima beasiswa dan orang tua/ wali

2. Foto copy Kartu Keluarga
3. Foto copy slip pembayaran semester berjalan
4. Foto copy Rekening BANK atas nama pemohon dan Perguruan Tinggi
5. Foto copy Kartu Rencana Studi
6. Foto copy Kartu Hasil Studi atau surat keterangan pengganti Kartu Hasil Studi
semester sebelumnya
7. Telah menempuh pendidikan paling singkat 1 (satu) semester dengan prestasi
akademik minimal IPK 3,00
8. Surat keterangan aktif kuliah
9. Surat keterangan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain selain
pemerintah daerah dari Perguruan Tinggi
10. Daftar rincian pembiayaan sumbangan pembinaan pendidikan (SPP) dan / atau
sumbangan pembangunan yang di tanda tangani Kepala Biro Keuangan/ Ketua
Program Studi, dan
11. Surat pernyataan

Demikian permohonan ini saya sampaikan kepada bapak, atas perhatian bapak saya
sampaikan terima kasih.

Mengetahui Orang Tua/Wali Hormat Saya

Yasintus Lejo Maria Hendrika Dua Gelok