Blangpidie, 27 Maret 2022

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : 2 (Dua) Rangkap Bapak Bupati Aceh Barat
Daya
Perihal : Permohonan Beasiswa c/q. Kabag. Keistimewaan
dan Mahasiswa Kurang Mampu/Miskin. Kesejahteraan
Rakyat
di
Blangpidie.

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SY. SELLA
Tempat/Tgl. Lahir : Geulanggang Gajah, 20 Juni 1998
Npm : 170209079
Pekerjaan : Mahasiswa/i
Fakultas : Tarbiyah
Universitas : UIN Ar-Raniry
Jurusan/Semester : Pendidikan Guru Madrasah Ibtidayah (PGMI)
No. Handphone : 0822 4633 9964
Alamat : Ladang Tuha I, Kec. Lembah Sabil
Kab. Aceh Barat daya

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya menerima saya
sebagai salah seorang penerima Beasiswa untuk Mahasiswa Kurang Mampu/Miskin yang
dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Aceh Barat Daya Tahun Anggaran 2022.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan kelengkapan bahan sebagai berikut
:
1. Surat Permohonan kepada Bapak Bupati Aceh Barat Daya C.q. Bagian
Keistimewaan dan Kesra sebanyak 2 (dua) lembar
2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK) Aceh Barat Daya sebanyak 2 (dua)
lembar
3. Surat Keterangan Kurang Mampu yang dikeluarkan oleh khecik sebanyak 2
(dua) Lembar
4. Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah dari perguruan tinggi yang ditandatangani
oleh pejabat berwenang sebanyak 2 (dua) lembar.
5. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang sebanyak 2 (dua) lembar
6. Surat keterangan Domisili yang dikeluarkan oleh Keuchik setempat
7. Fotokopy Transkrip nilai/ Indeks Prestasi Kumulatif ( IPK) yang dilegalisir
oleh pejabat yang berwewenang sebanyak 2 (dua ) Lembar
8. Fotokopy Buku Rekening Bank Aceh/Bank Pemerintahan sebanyak 2 (dua)
lembar.
9. Surat pernyataan tidak menerima Beasiswa dari pihak lain bermateria Rp.
10.000 ( Sepeluh Ribu) dan Rincian Pengunaan Beasiswa dan Rincian
Pengunaan Beasiswa

Demikian Surat permohonan ini saya buat, semoga Bapak dapat mempertimbangkan,
atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Wassalam,
Hormat saya

(SY. SELLA)
 Blangpidie, 23 Maret 2022
Nomor : Istimewa Kepada Yth,
Lampiran : 2 (Dua) Rangkap Bapak Bupati Aceh Barat
Daya
Perihal : Permohonan Beasiswa c/q. Kabag.
Keistimewaan dan
Mahasiswa Berprestasi. Kesejahteraan Rakyat
di-
Blang Pidie.

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MARHAMAH
Tempat/Tgl. Lahir : Kuta Jeumpa, 11 Februari 2003
Nim : 2005903040058
Pekerjaan : Pelajar/Maha siswa
Fakultas : Teknik
Universitas : Universitas Teuku Umar
Jurusan/Semester : Teknologi Informasi/4
No. Handphone : 082267867091
Alamat : Desa Jeumpa Barat Kecamatan Jeumpa Kabupaten Aceh
Barat Daya

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya menerima saya
sebagai salah seorang penerima Beasiswa Mahasiswa Berprestasi yang dikeluarkan oleh
Pemerintah Kabupaten Aceh Barat Daya Tahun Anggaran 2022.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan kelengkapan bahan sebagai berikut
:
1. Surat Permohonan kepada Bapak Bupati Aceh Barat Daya C.q. Bagian
Keistimewaan dan Kesra sebanyak 2 (dua) lembar
2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK) Aceh Barat Daya sebanyak 2 (dua)
lembar.
3. Surat Keterangan Miskin yang Dikeluarkan oleh kheucik Sebanyak 2 (dua)
lembar
4. Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah dari perguruan tinggi yang ditandatangani
oleh pejabat berwenang sebanyak 2 (dua) lembar.
5. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang sebanyak 2 (dua) lembar
6. Fotokopi Transkrip Nilai/Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang dilegalisir oleh
pejabat berwenang sebanyak 2 (dua) lembar.
7. Fotokopi Buku Rekening Bank Aceh / Bank Pemerintah sebanyak 2 (dua)
lembar.
8. Surat Pernyataan tidak menerima Beasiswa dari pihak lain bermaterai Rp.
10.000 (sepuluh ribu) dan Rincian Penggunaan Beasiswa.

Demikian Surat permohonan ini saya buat, semoga Bapak dapat mempertimbangkan,
atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Wassalam,
Hormat saya

(MARHAMAH