Nomor : Istimewa Jeuram, 21 Juni 2022

Lamp. : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Kepada Yth, Bapak
Bantuan Bupati Nagan Raya
Biaya Pendidikan
c.q. Bagian Kesejahteraan Rakyat

Setdakab Nagan Raya

di-

Suka Makmue
Dengan hormat
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
No. ID DTKS/BDT : 92276423-B7CB-494F-BC88-CC2C7A8B0327
NIK : 1115045607030002
Nama : Dekayanti
NIM : P00520320011
Tempat/Tgl Lahir : Dayah, 16-06-2003
Universitas : Poltekes Kemenkes Aceh.
Fakultas : Poltekes Kemenkes Aceh
Prodi Jurusan : DIII Keperawatan Meulaboh
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Orang Tua
Ayah : Nurdin J
Ibu : Adian
Alamat
- Pemohon : Gampong Meunasah Dayah ,Kec. Beutong
- Orang Tua : Gampong Meunasah Dayah ,Kec. Beutong
- No. Rekening Bank : 50302200001605/ Dekayanti
No. Hp
- Pemohon : 082245984375
- Orang Tua :085261796442

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk diterima sebagai

salah satu Penerima Bantuan Biaya Pendidikan Untuk Mahasiswa Berprestasi
Dari Keluarga Kurang Mampu Kabupaten Nagan Raya untuk Penyaluran
Tahun Anggaran 2022.

Sebagai kelengkapan Administrasi turut saya lampirkan bahan-bahan sebagai

berikut :

1. Surat Permohonan (materai 10.000); (Contoh terlampir)

2. Cetak Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) asli.
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK);
5. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) aktif;
6. Surat keterangan aktif kuliah;
7. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) terakhir beserta Indeks Prestasi
Komulatif (IPK) yang terlegalisir;
8. Surat Pernyataan tidak terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar
hukum, atau mengikuti organisasi yang bertentangan dengan ideologi
pancasila (materai 10.000); (Contoh terlampir)

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas

pertimbangan dan kebijakan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

Materai
10.000

(Dekayanti)