Medan, 20 Nopember 2023

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth,

Hal : Permohonan Dana Jasa Bapak Walikota Medan
Penatua Gereja cq. Kadis Sosial Kota Medan
di
Medan

Dengan hormat,
Saya yang bermohon di bawah ini :
Nama : Lamsihar Simanjuntak
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271215202800003
No. Kartu Keluarga (KK) : 1271210609070039
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Pematang Siantar, 12 Februari 1980
Alamat Rumah : Jl. Tenggiri 7 No. 158 Blok B Griya Martubung II
Kel.Tangkahan, Kec. Medan Labuhan, Kota Medan
Pendidikan : S1
Profesi/Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tempat Pelayanan (Gereja) : HKBP Getsemane
Alamat Gereja : Jl. Tongkol Raya Griya Martubung II
Kel.Tangkahan, Kec. Medan Labuhan, Kota Medan
No. Rek. Bank SUMUT : 11502030029604
Kantor Cab. Bank SUMUT : CAPEM PULO BRAYAN
No. Kontak/HP ybs : 081370139137 - 082277172983

Sehubungan dengan rencana pemberian bantuan dana jasa layanan masyarakat bagi penatua dari
Pemerintah Kota Medan tahun 2023 dengan ini saya bermohon agar bantuan tersebut dapat saya peroleh
untuk pelayanan dan pembinaan jemaat di gereja tempat saya melayani.

Turut saya lampirkan rangkap 2 persyaratan bantuan tersebut :

1. Surat pengantar dari pimpinan gereja
2. Surat permohonan dilengkapi Pas photo ukuran 4 x 6 berlatar merah
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kota Medan
4. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
4. Fotokopi surat keterangan domisili gereja
5. Fotokopi rekening Bank SUMUT yang dilegalisir
6. Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan penatua dua tahun berturut-turut dari Pimpinan
Gereja/Pendeta
7. Fotokopi Ijazah Terakhir
8. Surat pernyataan bermeterai Rp. 10.000

Demikian permohonan ini disampaikan. atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Hormat saya
Pemohon

Lamsihar Simanjuntak