Ketitang,18 Februari 2021

Perihal : Permohonan Menjadi Bakal Calon

Kaur Perencana

Kepada
Yth.Kepala Desa Ketitang
melalui Panitia Pengangkatan Perangkat Desa,
Desa Ketitang,
Kecamatan Jumo,Kabupaten Temanggung
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Chery Veralia

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Temanggung,30 Agustus 1997
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
No. KTP/ NIK : 3323107008970001
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Kretek RT 001/RW 002,Desa Ketitang,
Kecamatan Jumo,Kabupaten Temanggung

Merujuk Pengumuman Panitia Pengangkatan Perangkat Desa,Desa Ketitang,Kecamatan Jumo,

Kabupaten Temanggung Nomor : 01/PANITIA PPPD/II/2021 tanggal 4 Februari 2021 bersama ini saya
mengajukan Permohonan untuk mengikuti seleksi menjadi bakal calon perangkat desa dengan jabatan
menjadi Kaur Perencana Desa Ketitang ,Kecamatan Jumo, Kabupaten Temanggung.

Untuk melengkapi permohonan tersebut,bersama ini saya lampirkan syarat-syarat yang diperlukan
sebagai berikut :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir oleh Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil atau pejabat yang berwenang.
2. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di
atas kertas bermaterai Rp. 10.000
3. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945 ,mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika,yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas
bermaterai Rp. 10.000
4. Fotocopy ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisir oleh
Kepala Sekolah yang bersangkutan atau pejabat berwenang.
5. Fotocopy kutipan Akte Kelahiran oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil setempat
6. Surat keterangan berbadan sehat dari puskesmas,atau rumah sakit umum pemerintah atau
polklinik polri.
7. Surat keterangan catatan kepolisian
8. Surat keterangan bebas narkoba dari instansi yang berwenang yaitu RSUD,polres,BNN,atau RSJ
9. Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal menetap di Desa/Dusun yang bersangkutan setelah
diangkat menjadi Perangkat Desa bermaterai Rp. 10.000
10. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar
- Background warna merah
- Berpakaian kemeja berkerah
- Photo paling lama 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran

Demikian surat permohonan ini dibuat sebagai persyaratan pendaftaran Perangkat Desa.

Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Chery Veralia