SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ana Fitria

Tempat/Tgl. Lahir : Mendik Makmur, 26 Mei 1998
Nomor KTP/Identitas : 6409016605980001
Pendidikan : D III Keperawatan
Agama : Islam
Alamat : Petung RT 019 Kel/desa Petung Kec.Penajam
Kab.Penajam Paser Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri
Sipil, prajurit TNI, anggota POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai BUMN/ BUMD dan Pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri
Sipil, Prajurit TNI atau Anggota POLRI;
4. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik
Praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
6. Tidak sedang menjadi istri ke 2,3,4 dst*

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Penajam, 17 Juli 2021

Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000,-

(ANA FITRIA)

*Bagi Pelamar yang berjenis kelamin Perempuan

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ana Fitria

Tempat/Tgl. Lahir : Mendik Makmur, 26 Mei 1998
Nomor KTP/Identitas : 6409016605980001
Pendidikan : DII Keperawatan
Agama : Islam
Alamat : Petung RT 019 Kel/desa Petung Kec.Penajam
Kab.Penajam Paser Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah (CPNSD) dilingkungan Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara
bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah pada instansi diluar Pemerintah
Kabupaten Penajam Paser Utara selama 10 (sepuluh) tahun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penajam, 17 Juli 2021

Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(ANA FITRIA)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ana Fitria

Tempat/Tgl. Lahir : Mendik Makmur, 26 Mei 1998
Nomor KTP/Identitas : 6409016605980001
Pendidikan : DIII Keperawatan
Agama : Islam
Alamat : Petung RT 019 Kel/desa Petung Kec.Penajam
Kab.Penajam Paser Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua Persyaratan

Administrasi yang saya lampirkan adalah benar-benar dokumen yang memiliki legalitas
dan keabsahan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Penajam, 17 Juli 2021

Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(ANA FITRIA)