Makassar, 17 Mei 2018

Kepada Yth.
Bapak Menteri Agraria dan Tata Ruang/
Kepala Badan Pertanahan Nasional
Jl. Sisingamangaraja No. 2
di-
JAKARTA

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ANDI AZHARIYAH KR TE`NE, SH., MKN.

Tempat/Tgl. Lahir : Manado, 21 Agustus 1984.
Alamat :.BTN Antang Jaya.
Pekerjaan/ Jabatan : Ibu Rumah Tangga

Lulus ujian PPAT untuk daerah kerja Kabupaten Bantaeng dengan tempat kedudukan
Propinsi Sulawesi Selatan berdasarkan Keputusan Panitia Pelaksanaan Ujian PPAT Tahun
2017 Kementerian Agraria dan Tata Ruang/ Badan Pertanahan Nasional
Nomor: 545/KEP-400.20.3/XI/2017 tanggal 22 Desember 2017 dan Sertifikat telah
mengikuti kegiatan peningkatan Kualitas PPAT Gelombang V Tahun 2018 yang
diselenggarakan oleh Kementerian Agraria dan Tata Ruang/ Badan Pertanahan Nasional di
Jakarta tanggal 16 Mei 2018 . Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk
dapat diangkat sebagai PPAT dengan daerah kerja Kabupaten Bantaeng Provinsi Sulawesi
Selatan.

Sebagai persyaratan bersama ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut:

a. Permohonan Pengangkatan sebagai PPAT
b. Fotocopi e-KTP/ KTP yang dilegalisir;
c. Pas photo berwarna ukuran 4x6, sebanyak 4 (empat) lembar;
d. Fotocopi ijasah Sarjana Hukum dan fotocopi ijazah Program Pendidikan Spesialis
Notariat atau Magister Kenotariatan yang dilegalisir oleh Rektor/ Pembantu Dekan
Bidang Akademik atau Fotocopi ijasah Strata satu dan Program Pendidikan Khusus
PPAT yang diselenggarakan oleh kementerian yang dilegalisir oleh Ketua Program
Pendidikan Khusus;
e. Fotocopi Surat keterangan lulus ujian PPAT yang dilegalisir;
f. Fotocopi Sertifikat Peningkatan Kualitas PPAT yang dilegalisir;
g. Daftar Riwayat Hidup;
h. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dibuat oleh pejabat yang
berwenang;
i. Asli Surat keterangan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba, dari dokter
rumah sakit pemerintah;
j. Asli Surat pernyataan tidak merangkap jabatan yang bermaterai cukup;
 k. Asli Surat pernyataan bermaterai cukup kesediaan ditunjuk sebagai penerima
protokol dari PPAT lain;
l. Surat pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa dokumen yang
disampaikan adalah benar dan apabila ditemukan dokumen tidak benar maka hasil
ujian dan keputusan pengangkatannya sebagai PPAT batal.

Demikian atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

(ANDI AZHARIYAH KR TE`NE, SH., MKN.)

Tembusan :
1. Kepala Kantor Wilayah BPN Provinsi Sulawesi Selatan di Makassar.
2. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Bantaeng di Bantaeng.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI AZHARIYAH KR TE`NE, SH., MKN.

Tempat/Tgl. Lahir : Manado, 21 Agustus 1984.
Alamat : BTN Antang Jaya.
Pekerjaan/ Jabatan : Ibu Rumah Tangga
Telepon : 082188053113

Dengan ini menyatakan bahwa untuk diangkat sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah
di Kabupaten Bantaeng Provinsi Sulawesi Selatan, saya bersedia tidak akan merangkap
jabatan selain jabatan Notaris yang wilayah kerja dan tempat kedudukannya sama dengan
wilayah tempat kedudukan saya sebagai PPAT dan tidak akan merangkap jabatan atau profesi
yang dilarang menurut peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Makassar, 17 Mei 2018

Hormat Saya,

Meterai

(ANDI AZHARIYAH KR TE`NE, SH., MKN)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANDI AZHARIYAH KR TE`NE, SH., MKN.

Tempat/Tgl. Lahir : Manado, 21 Agustus 1984.
Alamat : BTN Antang Jaya.
Pekerjaan/ Jabatan : Ibu Rumah Tangga
Telepon : 082188053113

Dengan ini menyatakan bahwa untuk diangkat sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah,
saya bersedia menampung protokol Pejabat Pembuat Akta Tanah lain yang pindah, berhenti
atau meninggal dunia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani sesungguhnya untuk
digunakan sebagai kelengkapan persyaratan pengangkatan saya sebagai Pejabat Pembuat
Akta Tanah di wilayah kerja Kabupaten Bantaeng, Provinsi Sulawesi Selatan.

Makassar, 17 Mei 2018

Hormat Saya,

meterai

((ANDI AZHARIYAH KR TE`NE, SH., MKN)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

I. Data Pribadi
Nama : ANDI AZHARIYAH KR TE`NE, SH., MKN.
Tempat, Tanggal Lahir : Manado, 21 Agustus 1984.
Alamat : BTN Antang Jaya.
Pekerjaan Terakhir : Ibu Rumah Tangga.
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia.
Status Perkawinan : Kawin.
Nomor telepon/HP : 082188053113
Email : Andiazhariah@gmail.com
II. Data Pendidikan
1. SD : Madrasah Ibtidaiyah Alhijrah Manado , Tahun 1990-1996.
2. SMP : Madrasah Tsanawiyah Negeri Manado, Tahun 1996 -1999.
3. SMA : Madrasah Aliyah Manado, Tahun 1999-2002.
4. S1 :Fakultas Hukum Universitas Hasanuddin Tahun 2003-2007.
5. S2 :Magister Kenotariatan Universitas Hasanuddin Tahun 2012-2015.

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila tidak benar
saya sanggup menanggung akibat hukum dari keterangan yang saya buat.

Hormat Saya,

(ANDI AZHARIYAH KR TE`NE, SH., MKN).

 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ANDI AZHARIYAH KR TE`NE, SH., MKN.

Tempat/Tgl. Lahir : Manado, 21 Agustus 1984.
Alamat : BTN Antang Jaya.
Pekerjaan/ Jabatan : Ibu Rumah Tangga
Telepon : 082188053113.

Dalam rangka mengajukan permohonan untuk diangkat sebagai PPAT di Kabupaten

Bantaeng, Sulawesi Selatan dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
dokumen yang dilampirkan baik dokumen asli maupun fotocopi adalah sah dan benar.
Apabila dikemudian hari terbukti bahwa dokumen yang disampaikan tersebut ternyata
tidak sah atau terdapat manipulasi maka hasil ujian dan keputusan pengangkatan saya sebagai
PPAT batal.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Makassar, 17 Mei 2018

Hormat Saya,
Meterai

(ANDI AZHARIYAH KR TE`NE, SH., MKN)