SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jumardi S.T

Tempat, Tanggal Lahir : Malaysia, 19 September 1998
Nomor KTP/Identitas :
Pendidikan : SMA Islam Athirah Bone
Agama : Islam
Alamat (Orang Tua) : Desa Matuju, Kec. Awangpone

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia untuk menjalani masa ikatan dinas sesuai dengan peraturan yang berlaku
setelah dinyatakan lulus sebagai POLTEKIM;
2. Sanggup mengganti seluruh biaya selama mengikuti pendidikan apabila
mengundurkan diri/dikeluarkan dari akademi;
3. Bersedia ditempatkan diseluruh Indonesia setelah menyelesaikan pendidikan;.
4. Sanggup tidak menikah selama pendidikan; dan
5. Tidak terikat dengan instansi pemerintah lain/swasta.
6. Tidak pernah putus Studi dari Poltekip, Poltekim, atau pendidikan kedinasan
pemerintah lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bone, 10 Maret 2017

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000,-

(JUMARDI S.T)