PERMOHONAN IJIN LAIK SEHAT

Nomor : Kepada

Lampiran : Bapak Bupati Semarang

Perihal : Permohonan Ijin Laik Melalui: Kepala Dinas Kesehatan

Sehat Kantin Sekolah Kabupaten Semarang

di

UNGARAN

Dengan Hormat ,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung jawab : ........................................................................

Nomor Telp. / HP. : ........................................................................

Jenis Usaha : Kantin Sekolah SMP Negeri 2 Ambarawa

Alamat Penanggung jawab : ........................................................................

........................................................................

Alamat Kantin Sekolah : ........................................................................

........................................................................

Bersama ini kami mengajukan permohonan Laik Sehat untuk usaha kami Kantin Sekolah
SMP Negeri 02 Ambarawa

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan surat pernyataan

yang diperlukan/ berkas terlampir

Kemudian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini kami

ucapkan terimakasih

Ambarawa, 2019

Hormat Kami
Meterai 6000

( ...................................................... )
Lampiran Permohoman :

Tanggal :..................Nomer :

A. Untuk Usaha Kantin Sekolah

1.Foto Copy KTP Pemohon (Perwakilan Pedagang di kantin)
2.Surat Kuasa apabila dikuasakan
3.Denah Lokasi / Peta sederhana .
4. Denah tempat Usaha

B. Untuk usaha Berbadan Hukum

Untuk Badan Hukum selain persyaratan sebagaimana tersebut dalam Huruf A,Juga dilengkapi
1. Foto Copy akte Pendirian Badan Hukum yang disahkan oleh Badan / Instansi berwenang
2. Fc NPWP
3. Fc Tanda Daftar Perusahaan
4. Persetujuan penggunaan tempat usaha yang sah ( apabila tempat Kontrak )