Ketapang, Juli 2021

Kepada
Yth. Bupati Ketapang

di –

KETAPANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Yuli Prabawati
Nomor Induk Kependudukan : 6171025807890001
Tempat Lahir
Kabupaten : Ketapang
Kecamatan : Delta Pawan
Desa : Mulia Baru
Tanggal Lahir : 18 Juli 1989
Pendidikan : S1 Keperawatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. P. Air Mala Rt/Rw 027/009, Kel. Mulia Baru Kec. Delta Pawan
Ketapang
Nomor Telepon/HP : 085250999022
Dengan ini mengajukan lamaran untuk menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Ketapang pada:
Nama Jabatan :
Kualifikasi Pendidikan :
Unit Kerja Penempatan :

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk elektronik (KTP-el) / Surat Keterangan telah melakukan perekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
2. Pas Foto terbaru pakaian formal dengan latar belakang berwarna merah;
3. Ijazah (Perguruan Tinggi untuk jenjang Pendidikan S-1/D-IV/D-III) / Ijazah/Surat Keterangan
Lulus (SKL) (untuk jenjang Pendidikan SMA / MA / SMK);
4. Ijazah Profesi (dokter, dokter spesialis, sarjana keperawatan dan sarjana farmasi);
5. Surat Tanda Registrasi (STR) (bagi pelamar tenaga kesehatan);
6. Asli Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara dan lain-lain;
7. Asli Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja
sekurang-kurangnya 10 tahun;
Demikian lamaran ini saya sampaikan sebagai bahan pertimbangan dan atas perhatian Bapak
saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Materai
Rp. 10.000,-
Nama Jelas
 CONTOH FORMAT UNTUK CPNS

FORMAT SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Republik
Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia ;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh lnstansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.

Ketapang, Juli 2021

Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 10.000,-
(Nama Jelas)
 CONTOH FORMAT UNTUK CPNS

FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN MUTASI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten
Ketapang dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama
10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ketapang
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sesungguhnya, dan saya
bersedia diberhentikan sebagai CPNS/PNS dan atau menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah apabila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan ini.

Ketapang, Juli 2021

Yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-
(Nama Jelas)
 CONTOH FORMAT UNTUK PPPK NONGURU

FORMAT SURAT LAMARAN

Ketapang, Juli 2021

Kepada
Yth. Bupati Ketapang

di –
KETAPANG

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat Lahir
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Agama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :

Dengan ini mengajukan lamaran untuk menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) Nonguru di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ketapang pada:
Nama Jabatan :
Kualifikasi Pendidikan :
Unit Kerja Penempatan :

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Kartu Tanda Penduduk elektronik (KTP-el) / Surat Keterangan telah melakukan perekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
2. Pas Foto terbaru pakaian formal dengan latar belakang berwarna merah;
3. Ijazah (Perguruan Tinggi untuk jenjang Pendidikan S-1/D-IV/D-III)
4. Ijazah Profesi (dokter, dokter spesialis, sarjana keperawatan dan sarjana farmasi);
5. Surat Tanda Registrasi (STR)
6. Asli Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara dan lain-lain;

Demikian lamaran ini saya sampaikan sebagai bahan pertimbangan dan atas perhatian Bapak
saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Materai
Rp. 10.000,-
Nama Jelas
 CONTOH FORMAT UNTUK PPPK NONGURU

FORMAT SURAT PERNYATAAN 4 (EMPAT) POINT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia ;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.

Ketapang, Juli 2021

Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 10.000,-
(Nama Jelas)