KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : RUSTAMMIRI

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat / Tanggal Lahir : Ketapang, 11 Agustus 1982

Nomor KK / Atas Nama : 6104162208140008

NIK Ybs : 610461108830002

Kewarga Negaraan / Agama : Indonesia / Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Guru

Alamat : Jl. P. Air Mala RT.027 / RW. 009N Kelurahan Mulia Baru Kecamatan
Delta Pawan Kabupaten Ketapang

Pada awal kejadian 30 November 2021 pukul 09.30 WIB terjadi kecelakaan lakalantas di Kuala Tolak di
Kecamatan Matan Hilir Utara, Korban sepulang mengawas ulangan di SMP Negeri 01 Satong dalam
perjalanan pulang stang motor tersenggol truk ekspedisi sehingga kehilangan keseimbangan dan
terjatuh terpelanting 2X, korban meninggal dunia ditempat.

Hormat Saya,

YULI PRABAWATI
 KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : YULI PRABAWATI ( ISTRI )

Jenis Kelamin : Perempuan

NIK : 6171025807890001

Tempat / Tanggal Lahir : Ketapang, 18 Juli 1989

Kewarga Negaraan / Agama : Indonesia / Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. P. Air Mala RT.027 / RW. 009N Kelurahan Mulia Baru Kecamatan
Delta Pawan Kabupaten Ketapang

Nomor HP : 085250999022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : RUSTAMMIRI ( SUAMI )

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat / Tanggal Lahir : Ketapang, 11 Agustus 1982

Nomor KK / Atas Nama : 6104162208140008

NIK Ybs : 610461108830002

Kewarga Negaraan / Agama : Indonesia / Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Guru

Alamat : Jl. P. Air Mala RT.027 / RW. 009N Kelurahan Mulia Baru Kecamatan
Delta Pawan Kabupaten Ketapang
Pada awal kejadian 30 November 2021 pukul 09.30 WIB terjadi kecelakaan lakalantas di Kuala Tolak di
Kecamatan Matan Hilir Utara, Korban sepulang mengawas ulangan di SMP Negeri 01 Satong dalam
perjalanan pulang stang motor tersenggol truk ekspedisi sehingga kehilangan keseimbangan dan
terjatuh terpelanting 2X, korban meninggal dunia ditempat.

Hormat Saya,

YULI PRABAWATI