KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA
1. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama/Hubunga /
1 n
1. Nama/Hubunga /
2 n
2.3 Pekerjaan
No
3. OTOPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN
No
3.1 Tanggal kematian ___/___/___ hh/bb/tt
3.2 Waktu kematian ___: ___ jam/mnt
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.3 Waktu/periode kematian 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Sesudah melahirkan
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
3.4 Usia kehamilan ______ bulan
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.5 GPA
3.6 Tempat kematian 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
No
5. Rumah Bidan
6. Puskesmas
7. RS
8. Dalam perjalanan ke fasilitas
9. Lainnya: ________________
No
4.1 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.2 Perdarahan yang banyak 1. Ya
setelah melahirkan 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.3 Retensio/sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.4 Atonia uteri (tidak merasakan 1. Ya
mulas setelah ari-ari dilahirkan) 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.5 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
No
4.7 Pre-eklamsi (Nyeri 1. Ya
kepala/pandangan mata 2. Tidak
kabur/tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.8 Kejang-kejang karena eklamsi 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.9 Penyakit lain 1. Malaria
2. TBC
3. Penyakit jantung
4. Anemia
5. Asma
6. Lainnya, sebutkan:
7. Tidak ada
5. RIWAYAT PERSALINAN
No
5.1 Tanggal persalinan ___/___/___ hh/bb/tt
___/___/___ hh/bb/tt
___/___/___ hh/bb/tt
No
4. Versi ekstraksi
5. Embriotomi/dekapitasi/eviserasi
6. Seksio sesarea/per abdominam
5.6 Tempat persalinan 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah Bidan
6. RS
7. Dalam perjalanan ke fasilitas
8. Lainnya: ________________
5.7 Penolong persalinan 1. Dukun
2. Keluarga
3. Bidan
4. Dokter
5. SpOG
6. Lainnya, sebutkan __________
5.8 Jika ibu meninggal sebelum
melahirkan, berapa menit ibu _______ jam
merasa perut mulas (lama dan 88. TIDAK SESUAI (bila ibu meninggal
teratur) sampai kemudian setelah melahirkan)
meninggal? 99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.9 Adakah perdarahan banyak 1. Ya
pada ibu sebelum meninggal? 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.1 Bila ada 1. Sebelum melahirkan
0 2. Pada waktu melahirkan
3. Setelah melahirkan
4. Keguguran
8. TIDAK SESUAI (bila tidak ada
perdarahan banyak sebelum
meninggal)
9. Tidak tahu
5.1 Apakah ari-ari sudah 1. Ya
1 dilahirkan? 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, hamil
ektopik, MOLA atau belum
melahirkan)
9. Tidak tahu
5.1 Panas tinggi 1. Ya
2 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.1 Keluar cairan berbau 1. Ya
3 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.1 Nyeri ulu hati, pandangan 1. Ya
4 kabur, sakit kepala hebat, 2. Tidak
tekanan darah tinggi 9. Tidak tahu
5.1 Kejang-kejang (karena 1. Ya
5 eklamsi) 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.1 Kesadaran menurun 1. Ya
No
6 2. Tidak
9. Tidak tahu
6. RUJUKAN
Pada saat persalinan/kedaruratan terjadi, apakah ibu mendapat/mencari
pertolongan?
a. ( ) Tidak, alasan: ______________________________________________
b. ( ) Ya (lengkapi informasi selanjutnya)
INFORMASI RUJUKAN
Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang
Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
a. Tempat/orang yang
dihubungi/dicari
b. Siapa yang menemani?
c. Kapan mencari Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________
pertolongan tsb? jam _____ Jam _____ jam _____ jam _____ jam _____
d. Dimana pertolongan
tsb diberikan?
e. Jarak ke tempat rujukan _____________ km _____________ km _____________ km _____________ km _____________ km
f. Kapan penolong sampai Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________
ke tempat ibu, atau ibu jam _____ Jam _____ jam _____ jam _____ jam _____
sampai ke tempat
penolong?
g. Berapa lama ibu mulai _________ jam _________ jam _________ jam _________ jam _________ jam
mendapat pertolongan _________ menit _________ menit _________ menit _________ menit _________ menit
sejak tiba di tempat tsb?
h. Jika pertolongan
terlambat diberikan, apa
alasannya?
i. Pertolongan yang
dilakukan: (catat semua
tindakan yang diberikan
j. Kesimpulan hasil
pertolongan yang
dilakukan
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
No
kali)
9. Tidak tahu
9. KESIMPULAN
Sebab kematian maternal adalah : ___________________________________
Nama
(tuliskan)
Jabatan
Telepon Fax