No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA

FORMULIR OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL DAN INFORMASI

NON MEDIS

1. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama/Hubunga /
1 n
1. Nama/Hubunga /
2 n

2. IDENTITAS IBU DAN SUAMI

No
2.1 Nama Ibu
2.2 Umur Ibu _________ tahun

2.3 Pekerjaan

2.4 Pendidikan 1. Tidak Sekolah

2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/Universitas
9. Tidak tahu
2.5 Berapa lama __________ tahun
ibu sekolah
2.6 Nama Suami

8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)

2.7 Umur Suami
________ tahun
88. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
2.8 Pekerjaan

8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)

2.9 Pendidikan 1. Tidak Sekolah
suami 2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/Universitas
8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
9. Tidak tahu

2.1 Berapa lama

0 suami ibu __________ tahun
sekolah 88. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)

Hal 1 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No

2.1 Alamat Desa/Kelurahan:

1 RT/RW:
Kecamatan:
2.1 Kepemilikan 1. Rumah sendiri
2 rumah 2. Rumah keluarga
3. Sewa/kontrak
2.1 Lantai rumah 1. Tanah
3 2. Bukan tanah
2.1 Dinding rumah 1. Tembok
4 2. Bukan tembok
2.1 Listrik 1. Ya
5 2. Tidak
2.1 Telepon 1. Ya
6 2. Tidak
2.1 Stiker P4K 1. Ya
7 2. Tidak
2.1 Jarak rumah
8 dengan RS _________ km
terdekat 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi

2.1 Bisa ditempuh

9 dalam _________ menit
9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
2.2 Jarak rumah
0 dengan Bidan _____________ km
atau 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
Puskesmas
terdekat
2.2 Bisa ditempuh
1 dalam _________ menit
9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi

3. OTOPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN
No
3.1 Tanggal kematian ___/___/___ hh/bb/tt
3.2 Waktu kematian ___: ___ jam/mnt
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.3 Waktu/periode kematian 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Sesudah melahirkan
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
3.4 Usia kehamilan ______ bulan
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.5 GPA
3.6 Tempat kematian 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu

Hal 2 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
5. Rumah Bidan
6. Puskesmas
7. RS
8. Dalam perjalanan ke fasilitas
9. Lainnya: ________________

3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

No
3.7 Apakah ibu 1. Ya
mendapat asuhan 2. Tidak
antenatal 9. Tidak tahu
3.8 Bila Ya, dimana? 1. RS
2. RB
3. PKM
4. Polindes
5. Posyandu
6. Bidan Praktek Swasta
7. Lainnya: _________
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
3.9 Pemberi asuhan 1. Dokter spesialis
antenatal 2. Dokter umum
3. Bidan
4. Perawat
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
3.1 Jumlah pemeriksaan 1. Trimester I ______ kali
0 2. Trimester II ______ kali
3. Trimester III ______ kali
Total: _________ kali
88. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
99. Tidak tahu
3.1 Pelayanan antenatal 1. Pencarian penyakit  mengidentifikasi
1 yang diterima penyakit yang dimiliki ibu
2. Promosi kesehatan
3. Persiapan persalinan  termasuk rencana
persalinan
4. Persiapan kedaruratan
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu

3C. RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC

Kondisi risiko yang ditemukan Ya Tida Tidak Usia Tindakan/rujuka

pada saat pemeriksaan k diperiks kehamilan n, obat,
antenatal a pada saat tindakan lain
ditemukan oleh siapa?
kondisi

Hal 3 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

risiko
3.12 Perdarahan jalan lahir
3.13 Hemoglobin < 8 g %
3.14 Letak lintang pada usia
kehamilan > 32 minggu
3.15 Letak sungsang pada
primigravida
3.16 Kehamilan ganda
3.17 Perkiraan janin besar
3.18 Edema muka/tangan
3.19 Tekanan darah Sistolik
>140 mmHg, Diastolik >90
mmHg
3.20 Sakit kepala yang tidak
hilang
3.21 Penyakit kronis, sebutkan:
3.22 Lain-lain, sebutkan:

4. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

No
4.1 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.2 Perdarahan yang banyak 1. Ya
setelah melahirkan 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.3 Retensio/sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.4 Atonia uteri (tidak merasakan 1. Ya
mulas setelah ari-ari dilahirkan) 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.5 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu

4.6 Partus macet/kelainan letak 1. Ya

2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)

Hal 4 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
9. Tidak tahu
4.7 Pre-eklamsi (Nyeri 1. Ya
kepala/pandangan mata 2. Tidak
kabur/tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.8 Kejang-kejang karena eklamsi 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.9 Penyakit lain 1. Malaria
2. TBC
3. Penyakit jantung
4. Anemia
5. Asma
6. Lainnya, sebutkan:

7. Tidak ada

5. RIWAYAT PERSALINAN
No
5.1 Tanggal persalinan ___/___/___ hh/bb/tt

___/___/___ hh/bb/tt

___/___/___ hh/bb/tt

99/99/99 Tidak tahu/tidak ada

informasi
5.2 Waktu persalinan
___: ___ jam/mnt

___: ___ jam/mnt

___: ___ jam/mnt

99.99 Tidak tahu/Tidak ada informasi

5.3 Berapa jam ibu merasa perut

mulas (lama dan teratur)
______jam
sampai melahirkan?
88. TIDAK SESUAI (bila belum in partu)
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.4 Pada waktu bersalin, apa yang 1. Kepala
keluar dahulu 2. Kaki
3. Bokong
4. Tangan
9. Tidak tahu
5.5 Cara persalinan 1. Spontan/Normal
2. Vakum/forsep

Hal 5 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
3. Ekstraksi Bokong
4. Versi ekstraksi
5. Embriotomi/dekapitasi/eviserasi
6. Seksio sesarea/per abdominam
5.6 Tempat persalinan 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah Bidan
6. RS
7. Dalam perjalanan ke fasilitas
8. Lainnya: ________________
5.7 Penolong persalinan 1. Dukun
2. Keluarga
3. Bidan
4. Dokter
5. SpOG
6. Lainnya, sebutkan __________
5.8 Jika ibu meninggal sebelum
melahirkan, berapa menit ibu _______ jam
merasa perut mulas (lama dan 88. TIDAK SESUAI (bila ibu meninggal
teratur) sampai kemudian setelah melahirkan)
meninggal? 99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.9 Adakah perdarahan banyak 1. Ya
pada ibu sebelum meninggal? 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.1 Bila ada 1. Sebelum melahirkan
0 2. Pada waktu melahirkan
3. Setelah melahirkan
4. Keguguran
8. TIDAK SESUAI (bila tidak ada
perdarahan banyak sebelum
meninggal)
9. Tidak tahu
5.1 Apakah ari-ari sudah 1. Ya
1 dilahirkan? 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus,
hamil ektopik, MOLA atau belum
melahirkan)
9. Tidak tahu
5.1 Panas tinggi 1. Ya
2 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.1 Keluar cairan berbau 1. Ya
3 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.1 Nyeri ulu hati, pandangan 1. Ya
4 kabur, sakit kepala hebat, 2. Tidak
tekanan darah tinggi 9. Tidak tahu
5.1 Kejang-kejang (karena 1. Ya
5 eklamsi) 2. Tidak
9. Tidak tahu

Hal 6 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
5.1 Kesadaran menurun 1. Ya
6 2. Tidak
9. Tidak tahu

5.1 Keluar air-air sebelum 1. Ya

7 melahirkan (lebih dari 6 jam 2. Tidak
sebelum melahirkan) 9. Tidak tahu
5.1 Lain-lain, sebutkan
8

6. RUJUKAN
Pada saat persalinan/kedaruratan terjadi, apakah ibu mendapat/mencari
pertolongan?
a. ( ) Tidak, alasan: ______________________________________________
b. ( ) Ya (lengkapi informasi selanjutnya)

Hal 7 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

INFORMASI RUJUKAN
Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang
Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
a. Tempat/orang yang
dihubungi/dicari
b. Siapa yang menemani?
c. Kapan mencari Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________
pertolongan tsb? jam _____ Jam _____ jam _____ jam _____ jam _____
d. Dimana pertolongan
tsb diberikan?
e. Jarak ke tempat _____________ km _____________ km _____________ km _____________ km _____________ km
rujukan
f. Kapan penolong sampai Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________
ke tempat ibu, atau ibu jam _____ Jam _____ jam _____ jam _____ jam _____
sampai ke tempat
penolong?
g. Berapa lama ibu mulai _________ jam _________ jam _________ jam _________ jam _________ jam
mendapat pertolongan _________ menit _________ menit _________ menit _________ menit _________ menit
sejak tiba di tempat tsb?
h. Jika pertolongan
terlambat diberikan, apa
alasannya?
i. Pertolongan yang
dilakukan: (catat semua

Hal 8 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang

Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
tindakan yang diberikan
termasuk obat dan
tindakan lain)

j. Kesimpulan hasil
pertolongan yang
dilakukan

- Jika dirujuk lebih dari 5 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa? ____________________

- Proses perjalanan rujukan (mohon ceritakan masalah yang timbul (bila ada), contohnya masalah transportasi, dll
dengan lengkap)

Hal 9 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

Hal 10 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

7. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

No
Untuk Ibu dengan kehamilan pertama, pertanyaan 7.2 – 7.13, isikan dengan
‘TIDAK SESUAI’
7.1 Pernah ada 1.Ya : ____________
riwayat kematian 2.Tidak
perinatal 8.TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9.Tidak tahu/Tidak ada informasi
7.2 Jumlah 1. Lahir hidup: _________
persalinan 2. Lahir mati: __________
sebelumnya 3. Keguguran termasuk ektopik:_________
88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
7.3 Jarak dengan
kehamilan ________ tahun _______ bulan
terakhir 88-88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99-99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
Riwayat komplikasi pada kehamilan/persalinan sebelumnya
7.4 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama
kali)
9. Tidak tahu
7.5 Perdarahan yang banyak 1. Ya
setelah melahirkan 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama
kali)
9. Tidak tahu
7.6 Retensio/sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama
kali)
9. Tidak tahu
7.7 Atonia uteri (tidak merasakan 1. Ya
mulas setelah ari-ari dilahirkan) 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama
kali)
9. Tidak tahu
7.8 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama
kali)
9. Tidak tahu
7.9 Partus macet/kelainan letak 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama
kali)
9. Tidak tahu
7.1 Pre-eklamsi (Nyeri 1. Ya
0 kepala/pandangan mata 2. Tidak
kabur/tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (hamil pertama

Hal 11 dari 14 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

No
kali)
9. Tidak tahu

7.1 Kejang-kejang karena eklamsi 1. Ya

1 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama
kali)
9. Tidak tahu
7.1 Operasi sesar 1. Ya
2 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama
kali)
9. Tidak tahu
7.1 Perkiraan janin besar 1. Ya
3 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama
kali)
9. Tidak tahu
7.1 Lain-lain, sebutkan
4

8. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Penjelasan
Personal/Keluarga/ Terlambat mencari 1. Ya
Masyarakat bantuan 2. Tida
k
9. Tidak
tahu
Menolak pengobatan Ya
atau dirawat Tidak
9. Tidak
tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah
2. Cukup
9. Tidak
tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa 2. Tidak
Siaga, RW Siaga, P4K) ada
9. Tidak
tahu
Kondisi lain yang 1. Ada
relevan (mis. Kehamilan 2. Tidak
tidak diinginkan, ada
kekerasan dalam rumah 9. Tidak
tangga) tahu
Hubungan pasien 1.Baik
dengan keluarga, 2.Tidak
masyarakat dan baik
petugas kesehatan 9. Tidak
tahu
Hubungan keluarga 1.Baik

Hal 12 dari 14 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

Sistem Contoh Penjelasan

dengan masyarakat dan 2.Tidak
petugas kesehatan baik
9. Tidak
tahu
Kepercayaan tradisional 1.Ada
2.Tidak
ada
9.Tidak
tahu

Sistem Logistik Tidak tersedianya 1. Ya

(Transportasi, transportasi dari rumah 2. Tidak
Komunikasi, Akses ke fasilitas kesehatan 9. Tidak
( Jarak, Budaya, tahu
Sosial ekonomi))
Tidak tersedianya Ya
transportasi antar Tidak
fasilitas kesehatan 9. Tidak
tahu
Gangguan komunikasi 1. Ya
antar fasilitas kesehatan 2. Tidak
9. Tidak
tahu
Lokasi fasilitas sulit 1. Ya
dijangkau 2. Tidak
9. Tidak
tahu
Tidak tersedianya biaya 1.Ya
untuk 2. Tidak
persalinan/rujukan 9. Tidak
tahu
Fasilitas Kurangnya fasilitas, 1. Ya
(termasuk peralatan atau bahan 2. Tidak
berfungsinya yang diperlukan 9. Tidak
fasilitas) (termasuk ketersediaan tahu
darah)
Masalah tenaga Kurangnya sumberdaya 1. Ya
kesehatan manusia 2. Tidak
(termasuk 9. Tidak
berfungsinya tahu
petugas)
Administrasi Kesulitan dalam 1. Ya
pengurusan Surat 2. Tidak
Keterangan Tidak 9. Tidak
Mampu atau akses tahu
terhadap
Jamkesmas/Jamkesda.

9. KESIMPULAN
Sebab kematian maternal adalah : ___________________________________

10. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Hal 13 dari 14 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

Nama
(tuliskan)
Jabatan

Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan:

Hal 14 dari 14 versi 16.01.10 RAHASIA