KEMENTERIAN KESEHATAN

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN MATERNAL

(DEATH NOTIFICATION)

CATATAN:
Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian, termasuk kematian yang terkait
dengan abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil ektopik, wanita hamil, melahirkan atau dalam
42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat usia gestasi atau tempat terjadinya kehamilan
tersebut.
1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN IBU

1.1 Provinsi Jawa Barat

1.2 Kabupaten/Kotamadya Cianjur
1.3 Institusi Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
1.4 Lokasi kejadian RSUD Cianjur

2. RINCIAN TENTANG IBU MENINGGAL

2.1 Nama Ny. Reni

2.2 Alamat Pasien Kampung : Bakom RT 004/002

2.3 Usia Ibu
2.4 Usia kehamilan
2.5 Tanggal kematian
2.6 Dugaan sebab kematian
Desa/Kelurahan : Murnisari
Kecamatan : Mande
Kabupaten : Cianjur
34 tahun
32 minggu
17/07/2018
Diagnose awal PEB
Diagnose akhir Pneumonia dan Decomp

3. FORMULIR INI DIISI OLEH:

Nama 1. Surita
2. Yani Andriani
Jabatan Bidan Desa

Telepon 087714422244 Fax

Tanggal 18/07/2018 Tanda tangan: 1. 2.

Hal 1 dari 1 Versi 12.11.09 RAHASIA

 KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR DAFTAR KEMATIAN MATERNAL
Bulan Juli Tahun 2018
RS/PKM/RB/BPS Pelapor: UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MANDE

HAMIL TANGGAL TEMPAT

NO NAMA UMUR ALAMAT SEBAB KEMATIAN
KE MENINGGAL MENINGGAL DI

1 Reni 34 Kp. Bakom RT 004/002 2 Pneumonia dan Decomp 17/07/2018 RSUD Cianjur

7
 No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA
FORMULIR OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL DAN INFORMASI NON
MEDIS

1. IDENTITAS RESPONDEN

1.1 Nama/Hubungan Jenal / Suami

1.2 Nama/Hubungan Aah / Ibu kandung

2. IDENTITAS IBU DAN SUAMI

No
2.1 Nama Ibu Reni
2.2 Umur Ibu 34 tahun
2.3 Pekerjaan Karyawati Perusahaan Swasta
2.4 Pendidikan 1. Tidak Sekolah
2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/Universitas
6. Tidak tahu
2.5 Berapa lama ibu 6 tahun
sekolah
2.6 Nama Suami Jenal
8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
2.7 Umur Suami 33 tahun

8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)

2.8 Pekerjaan Buruh

8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)

2.9 Pendidikan suami 1. Tidak Sekolah
2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/Universitas
6. Tidak tahu

Hal 1 dari 13 Versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
2.10 Berapa lama suami ibu 6 Tahun
sekolah
88. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
2.11 Alamat Desa / Kelurahan: Murnisari
RT/RW:004/002
Kecamatan: Mande
2.12 Kepemilikan rumah 1. Rumah Sendiri
2. Rumah Keluarga
3. Sewa/kontrak
2.13 Lantai rumah 1. Tanah
2. Bukan Tanah
2.14 Dinding rumah 1. Tembok
2. Bukan Tembok
2.15 Listrik 1. Ya
2. Tidak
2.16 Telepon 1. Ya ( Handpone ) No 087714510481
2. Tidak
2.17 Stiker P4K 3. Ya
4. Tidak
2.18 Jarak rumah dengan
RS terdekat 16 km

9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi

2.19 Bisa ditempuh dalam
60 menit

9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi

2.20 Jarak rumah dengan 7 km
Bidan atau puskesmas
terdekat 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
2.21 Bisa ditempuh dalam 30 menit

9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi

3. OTOPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN

No
3.1 Tanggal kematian 17/07/2018 hh/bb/tt
3.2 13:30 jam/mnt
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.3 Waktu/periode kematian 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Sesudah melahirkan
9. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.4 Usia kehamilan 32 minggu
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.5 GPA G2 P1 A0

Hal 2 dari 13 Versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
3.6 Tempat kematian 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polides
4. Pustu
5. Rumah Bidan
6. Puskesmas
7. RS
8. Dalam perjalanan ke fasilitas
9. Lainnya:

3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

No
3.7 Apakah ibu mendapat 1. Ya
asuhan antenatal 2. Tidak
9. Tidak tahu
3.8 Bila Ya, dimana? 1. RS
2. RB
3. PKM
4. Polindes
5. Posyandu
6. Bidan Praktek swasta
7. Lainnya ---------
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
3.9 Pemberian asuhan 1. Dokter Spesialis
antenatal 2. Dokter Umum
3. Bidan
4. Perawat
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
3.10 Jumlah pemeriksaan 1. Trisemester I 2 kali
2. Trisemester II 3 kali
3. Trisemester III 1 kali
Total: 6 kali
88. TIDAK SESUAI
3.11 Pelayanan antenatal 1. Pencarian penyakit → mengidentifikasi penyakit yang
yang diterima dimiliki ibu
2. Promosi kesehatan
3. Persiapan persalinan → termasuk rencana persalinan
4. Persiapan kedaruratan
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu

Hal 3 dari 13 Versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Kondisi risiko yang ditemukan Ya Tidak Tidak Usia Tindakan/

pada saat pemeriksaan diperiksa kehamilan rujukan,
antenatal pada saat obat,tindakan
ditemukan lain oleh siapa?
kondisi risiko
3.12 Perdarahan jalan lahir √
3.13 Hemoglobin< 8 g % √
3.14 Letak lintang pada usia √
kehamilan > 32 minngu
3.15 Letak sungsang pada √
primigravida
3.16 Kehamilan ganda √
3.17 Perkiraan janin besar √
3.18 Edema muka/tangan √
3.19 Tekanan darah Sistolik > √
140 mmHg, Diastolik > 90
mmHg
3.20 Sakit kepala yang tidak √
hilang
3.21 Penyakit kronis,sebutkan: tidak ada
3.22 Lain-lain, sebutkan

4. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN /PERSALINAN SEKARANG

No
4.1 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI 9bila abortus, ektopik atau
MOLA
9. Tidak tahu
4.2 Perdarahan yang banyak setelah 1. Ya
melahirkan 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI 9bila abortus, ektopik atau
MOLA
9. Tidak tahu
4.3 Retensio /sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI 9bila abortus, ektopik atau
MOLA
9. Tidak tahu
4.4 Antonia uteri (tidak merasakan 1. Ya
mulas setelah ari-ari dilahirkan) 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI 9bila abortus, ektopik atau
MOLA
9. Tidak tahu
4.5 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak

Hal 4 dari 13 Versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
8. TIDAK SESUAI (bila abortus,ektopik, MOLA
atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.6 Partus macet/Kelainan 1. Ya
letak 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus,ektopik, MOLA
atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.7 Pre-eklamsi (Nyeri 1. Ya
kepala/pandangan mata 2. Tidak
kabur/tekanan darah 8. TIDAK SESUAI (bila abortus,ektopik, MOLA
atau belum melahirkan)
tinggi)
9. Tidak tahu
4.8 Kejang-kejang karena 1. Ya
eklamsi 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus,ektopik, MOLA
atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.9 Penyakit lain 1. Malaria
2. TBC
3. Penyakit jantung
4. Anemia
5. Asma
6. Lainny, sebutkan Ikterik dan KEK
7. Tidak ada

5. RIWAYAT PERSALINAN

No
5.1 Tanggal persalinan

5.2 Waktu persalinan

Hal 5 dari 13 Versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
5.3 Berapa jam ibu merasa perut ---------- jam
88. TIDAK SESUAI ( bila belum in partu)
(lama dan teratur) sampai melahirkan
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.4 Pada waktu bersalin, apa yang keluar 1. Kepala
dahulu 2. Kaki
3. Bokong
4. Tangan
9. Tidak tahu
5.5 Cara persalinan 1. Spontan/Normal
2. Vakum/Forsep
3. Ekstraksi Bokong
4. Versi Ekstraksi
5. Embriotomi/dekapitasi/eviserasi
6. Seksio sesarea/per abdominam
5.6 Tempat persalinan 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah Bidan
6. RS
7. Dalam perjalanan ke fasilitas
8. Lainnya
5.7 Penolong persalinan 1. Dukun
2. Keluarga
3. Bidan
4. Dokter
5. SpOG
6. Lainny, sebutkan
5.8 Jika ibu meninggal sebelum 15jam
melahirkan, berapa menit ibu merasa 88. TIDAK SESUAI ( bila ibu meninggal
perut mulas (lama dan teratur) setelah melahirkan)
sampai kemudian meninggal? 99. Tidak tahu /Tidak ada informasi
5.9 Adakah perdarahan banyak pada ibu 1. Ya
sebelum meninggal ? 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.10 Bila ada 1. Sebelum melahirkan
2. Pada waktu melahirkan
3. Setelah melahirkan
4. Keguguran
8. TIDAK SESUAI (bila tidak ada
perdarahan banyak sebelum
meninggal )
9. Tidak tahu
5.11 Apakah ari-ari sudah dilahirkan 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus,hamil

Hal 6 dari 13 Versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
Ektopik, MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
5.12 Panas Tinggi 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.13 Keluar cairan berbau 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.14 Nyeri ulu hati, pandangan kabur, 1. Ya
sakit kepala hebat, tekanan darah 2. Tidak
tinggi 9. Tidak tahu
5.15 Kejang-kejang (karena eklamsi) 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.17 Keluar air-air sebelum melahirkan 1. Ya
(lebih dari 6 jam sebelum melahirkan) 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.18 Lain-lain, sebutkan 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu

6. RUJUKAN
Pada saat persalinan / kesadaran terjadi , apakah ibu mendapat/mencari pertolongan ?
a. ( ) Tidak, alas an: ---------------------------------------------------------------------
b. (√ ) Ya ( lengkapi informasi selanjutnya)

Hal 7 dari 13 Versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

INFORMASI RUJUKAN
Informs Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Ketiga Tempat /Orang Tempat /Orang
Pertama Kedua Keempat Kelima
a. Tempat/orang yang UPTD Puskesmas RSUD Cianjur
dihubungi/dicari Rawat Inap Mande
b. Siapa yang menemani? Keluarga dan RT Bidan, keluarga dan
RT
c. Kapan mencari pertolongan tsb? Tanggal:17/07/2018 Tanggal: 17/07/2018 Tanggal: ------------------ Tanggal: ----------- Tanggal: -----------
Jam 05.30 WIB Jam 06.50 WIB Jam ------------ Jam ------------ Jam ------------
d. Dimana pertolongan tsb diberikan PONED IGD Kebidanan
e. Jarak ke tempat rujukan 7 Km 16 km ------------------ km --------------- km --------------- km
f. Kapan penolong sampai ke tempat Tanggal: 17/07/2018 Tanggal: 17/07/2018 Tanggal: ------------ Tanggal: ----------- Tanggal: -----------
ibu,atau ibu sampai ke tempat Jam 06.00WIB Jam 07.30 WIB Jam -------------- Jam ------------ Jam ------------
penolong?
g. Jika pertolongan terlambat Menunggu keputusan Pergi langsung
diberikan, apa alasannya suami dan keluarga setelah anjuran .
Di rawat di ruang
ICU setelah 5,5 jam
di IGD Kebidanan
 Hal 8 dari 13 versi 21.11.09 RAHASIA

No Kasus

INFORMASI RUJUKAN
Informs Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Ketiga Tempat /Orang Tempat /Orang
Pertama Kedua Keempat Kelima
i. Pertolongan yang dilakukan: ( catat - Pemeriksaan Fisik
semua tindakan yang diberikan - Infus RL
termasuk obat dan tindakan lain) - Pasang Oksigen
- Pemeriksaan
protein urine
positif 2 (++)

j. Kesimpulan hasil pertolongan yang Kondisi ibu sudah

dilakukan lemas dan sesak
 Hal 9 dari 13 versi 21.11.09 RAHASIA

No Kasus

- Jika dirujuk lebih dari 5 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa ? ----------------------------------------------

- Proses perjalanan rujukan (mohon ceritakan masalah yang timbul (bila ada), contohnya masalah transportasi, dll dengan lengkap )
Pada hari Selasa tanggal 17 Juli 2018 jam 06.00 WIB pasien datang ke PONED dengan keluhan sesak. Keluhan sesak dirasakan sejak hari Jumat tanggal 13 Juli
2018, kemudian pasien mengobati sendiri dengan membeli obat semprot ventholin yang dipakai tetangganya yang sakit asma, keluhan sesak membaik. Namun
kembali sesak pada hari Senin tanggal 16 Juli 2018 pada jam 21.00 WIB, keluhan sesak makin berat dan pasien dibawa ke Puskesmas oleh keluarganya pada hari
Selasa tanggal 17 Juli 2018 jam 05.30 WIB setelah musyawarah dengan pak RT. Pasien datang ke PONED UPTD Rawat Inap Mande jam 06.00 WIB lalu dilakukan
pemeriksaan fisik Ny. Reni ditemukan KU ibu lemah Kesadaran Somnolen , TD : 160/100 mmHg Nadi : 98x/mnt R : 60 x/mnt S : 37 ° C, protein urin ++, hasil
Leopold I teraba lunak tidak melenting (bokong) TFU 26 cm, Leopold II teraba bagian besar seperti papan disebelah kiri (puka) dan sebelah kanan bagian kecil
janin, Leopold III teraba bulat keras dan melenting (kepala), Leopold IV kepala belum masuk PAP, DJJ irreguler HIS tidak ada. Kemudian dipasang Infus RL dan
dipasang oksigen dan ibu di rujuk lagi ke RSUD Cianjur jam 06.45 wib dan sampai RSUD Cianjur di ruang IGD Kebidanan sekitar jam 07.30 wib.
Sebagai catatan pasien adalah penderita KEK dan mendapatkan bantuan PMT ibu hamil sejak kehamilan 8 minggu s/d 16 minggu.
- . Hal 10 dari 13 Versi 21.11.09 RAHASIA
 No Kasus

7. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

No
Untuk Ibu dengan kehamilan pertama, pertanyaan 7.2-7.13, isikan dengan “TIDAK
SESUAI’
7.1 Pernah ada riwayat kematian 1. Ya
perinatal 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI(hamil
9. pertama kali)
10. Tidak tahu/Tidak ada informasi
7.2 Jumlah persalinan 1. Lahir Hidup:1
sebelumnya 2. Lahir mati: tidak ada
3. Keguguran termasuk ektopik: tidak
88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
7.3 Jarak dengan kehamilan 11 tahun
terakhir 88-88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali )
99-99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
Riwayat komplikasi pada kehamilan/persalinan sebelumya

7.4 Perdarahan sebelum 1. Ya

melahirkan 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.5 Perdarahan yang banyak 1. Ya
setelah melahirkan 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.6 Retensio /sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.7 Atonia uteri (tidak merasakan 1. Ya
mulas setelah ari-ari 2. Tidak
dilahirkan) 8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.8 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.9 Partus macet/kelainan letak 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.10 Pre-eklamsi (Nyeri 1. Ya
kepala/pandangan mata 2. Tidak
kabur/tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu

Hal 11 dari 13 Versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

No
7.11 Kejang-kejang karena eklamsi 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI(hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.12 Operasi sesar 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI(hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.13 Perkiraan janin besar
1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI(hamil pertama kali)
9 Tidak tahu
7.14 Lain-lain, sebutkan

8. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Penjelasan
Personal/Keluarga/Masyarakat Terlambat mencari 1. Ya
bantuan 2. Tidak
9. Tidak tahu
Menolak pengobatan 1. Ya
atau dirawat 2. Tidak
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah
2. Cukup
3. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ya
(SIAGA,DASOLIN, 2. Tidak ada
Desa Siaga, RW Siaga, 9. Tidak tahu
P4K)
Kondisi lain yang 1. Ya
relevan (mis. Kehamilan 2. Tidak ada
tidak diinginkan, 9. Tidak tahu
kekerasan dalam rumah
tangga)
Hubungan pasien 1. Baik
dengan keluarga, 2. Tidak Baik
masyarakat dan petugas 9. Tidak tahu
kesehatan
Hubungan keluarga 1. Baik
dengan masyarakat dan 2. Tidak Baik
petugas kesehatan 9. Tidak tahu
Kepercayaan tradisional 1. Ada
2. Tidak Ada
9. Tidak tahu

Hal 12 dari 13 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

Sistem Contoh Penjelasan

Sistem Logistik (Transportasi, Tidak tersedianya 1. Ya
Komunikasi,Akses (Jarak, transportasi dari rumah ke 2. Tidak
Budaya, Sosial ekonomi) fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Tidak tersedianya 1. Ya
transportasi antar fasilitas 2. Tidak
kesehatan 9. Tidak tahu
Gangguan komunikasi 1. Ya
antar fasilitas kesehatan 2. Tidak
9. Tidak tahu
Lokasi fasilitas sulit di 3. Ya
jangkau 4. Tidak ada
9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya 1. Ya
untuk persalinan/rujukan 2. Tidak
9. Tidak tahu
Fasilitas (termasuk Kurangnya fasilitas, 1. Ya
berfungsinya fasilitas) peralatan atau bahan yang 2. Tidak
diperlukan ( termasuk 9. Tidak tahu
ketersediaan darah)
Masalah tenaga kesehatan Kurangnya sumberdaya 1. Ya
(termasuk berfungsinya manusia 2. Tidak
petugas) 9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam 1. Ya
pengurusan Surat 2. Tidak
Keterangan Tidak 9. Tidak tahu
Mampuatau akses
terhadap
Jamkesmas/Jamkesda.

9. KESIMPULAN
Sebab kematian maternal adalah: Pneumoni dan decomp

10. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama 1. Surita
(tuliskan) 2. Yani Andriani
Jabatan BIDAN DESA

Telepon 087714422244 Fax

087714522208
Tanggal 18/07/2018 Tanda tangan: 1. 2.

Hal 13 dari 13 versi 16.01.10 RAHASIA

 Mengetahui, Cianjur, 25 Juli 2018
Kepala Puskesmas DTP Mande Dokter Puskesmas Bidan Koordinator

drg.Tutik Suprihatin, M. Kes dr. Cahyo Priambodo Hj. Aneng Mintarsih

NIP. 19650408 199403 2 002 NIP. 197503312005011009 NIP.196910121990032005

Bidan Pelaksana

Surita, AM.Keb Yani Andriani, AM.Keb

NR.PTT 20091001007 NR.PTT 20100601011