SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Seri Sunarsi Nengsih, Amd.Keb

Tempat dan Tanggal Lahir : Manokwari, 29 Januari 1975
Alamat Rumah : Kp. Nyalindung Rt 01/ Rw 01 Ds.Ciandam Kecamatan Mande
Kabupaten Cianjur
Tempat Kerja : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mande
No Telpon/Hp : 0812-8002-9975

Dengan ini Kami Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam
seluruh dokumen serta lampiran lampirannya ini adalah benar dan telah sesuai dengan Undang-Undang
No.36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan dan Permenkes No. 28 Tahun 2017 Tentang Registrasi dan Praktik
Bidan. Apabila ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami
sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi.

Demikian Surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Cianjur, April 2022

Seri Sunarsi Nengsih, Amd.Keb

NIP. 197501292000122002