KEMENTERIAN KESEHATAN

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN MATERNAL

(DEATH NOTIFICATION)

CATATAN:
Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian, termasuk kematian yang terkait
dengan abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil ektopik, wanita hamil, melahirkan atau dalam
42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat usia gestasi atau tempat terjadinya kehamilan
tersebut.
1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN IBU

1.1 Provinsi Jawa Barat

1.2 Kabupaten/Kotamadya Cianjur
1.3 Institusi Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
1.4 Lokasi kejadian RSUD Cianjur

2. RINCIAN TENTANG IBU MENINGGAL

2.1 Nama Ny. Urfiyah Anniyati

2.2 Alamat Pasien Kampung : Bakom RT 006/002

2.3 Usia Ibu
2.4 Usia kehamilan
2.5 Tanggal kematian
2.6 Dugaan sebab kematian
Desa/Kelurahan : Murnisari
Kecamatan : Mande
Kabupaten : Cianjur
38 tahun
39 minggu
06/04/2019
Perdarahan ec Atonia Uteri ec Placenta Acreta

3. FORMULIR INI DIISI OLEH:

Nama 1. Hj Aneng Mintarsih S.T

Jabatan Bidan Koordinator

Telepon 081906574788 Fax

Tanggal 06/04/2019 Tanda tangan: 1.

Hal 1 dari 1 Versi 12.11.09 RAHASIA

 KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR DAFTAR KEMATIAN MATERNAL
Bulan April Tahun 2019
RS/PKM/RB/BPS Pelapor: UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MANDE

HAMIL TANGGAL TEMPAT

NO NAMA UMUR ALAMAT SEBAB KEMATIAN
KE MENINGGAL MENINGGAL DI
Perdarahan ec Atonia Uteri ec
1 Urfiyah 38 Kp. Bakom RT 006/002 2 06/04/2019 RSUD Cianjur
Placenta Acreta

7
 No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA
FORMULIR OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL DAN INFORMASI NON
MEDIS

1. IDENTITAS RESPONDEN

1.1 Nama/Hubungan Eman Sulaeman / Suami

2. IDENTITAS IBU DAN SUAMI

No
2.1 Nama Ibu Urfiyah Anniyati
2.2 Umur Ibu 38 tahun
2.3 Pekerjaan MRT
2.4 Pendidikan 1. Tidak Sekolah
2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/Universitas
6. Tidak tahu
2.5 Berapa lama ibu 12 tahun
sekolah
2.6 Nama Suami Eman Sulaeman
8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
2.7 Umur Suami 36 tahun

8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)

2.8 Pekerjaan Wiraswasta

8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)

2.9 Pendidikan suami 1. Tidak Sekolah
2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/Universitas
6. Tidak tahu

Hal 1 dari 13 Versi 21.11.09 RAHASIA

No Kasus
 No
2.10 Berapa lama suami ibu 6 Tahun
sekolah
88. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
2.11 Alamat Desa / Kelurahan: Murnisari
RT/RW:006/002
Kecamatan: Mande
2.12 Kepemilikan rumah 1. Rumah Sendiri
2. Rumah Keluarga
3. Sewa/kontrak
2.13 Lantai rumah 1. Tanah
2. Bukan Tanah
2.14 Dinding rumah 1. Tembok
2. Bukan Tembok
2.15 Listrik 1. Ya
2. Tidak
2.16 Telepon 1. Ya ( Handpone ) No 087728359758
2. Tidak
2.17 Stiker P4K 3. Ya
4. Tidak
2.18 Jarak rumah dengan
RS terdekat 16 km

9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi

2.19 Bisa ditempuh dalam
60 menit

9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi

2.20 Jarak rumah dengan 3 km
Bidan atau puskesmas
terdekat 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
2.21 Bisa ditempuh dalam 30 menit

9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi

3. OTOPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN

No
3.1 Tanggal kematian 06/04/2019 hh/bb/tt
3.2 19.00 wib jam/mnt
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.3 Waktu/periode kematian 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Sesudah melahirkan
9. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.4 Usia kehamilan 39 minggu
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.5 GPA G2 P1 A0

Hal 2 dari 13 Versi 21.11.09 RAHASIA

No Kasus
No
3.6 Tempat kematian 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polides
4. Pustu
5. Rumah Bidan
6. Puskesmas
7. RS
8. Dalam perjalanan ke fasilitas
9. Lainnya:

3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

No
3.7 Apakah ibu mendapat 1. Ya
asuhan antenatal 2. Tidak
9. Tidak tahu
3.8 Bila Ya, dimana? 1. RS
2. RB
3. PKM
4. Polindes
5. Posyandu
6. Bidan Praktek swasta
7. Lainnya ---------
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
3.9 Pemberian asuhan 1. Dokter Spesialis
antenatal 2. Dokter Umum
3. Bidan
4. Perawat
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
3.10 Jumlah pemeriksaan 1. Trisemester I 1 kali
2. Trisemester II 3 kali
3. Trisemester III 4 kali
Total: 8 kali
88. TIDAK SESUAI
3.11 Pelayanan antenatal 1. Pencarian penyakit → mengidentifikasi penyakit yang
yang diterima dimiliki ibu
2. Promosi kesehatan
3. Persiapan persalinan → termasuk rencana persalinan
4. Persiapan kedaruratan
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu

Hal 3 dari 13 Versi 21.11.09 RAHASIA

No Kasus
Kondisi risiko yang ditemukan Ya Tidak Tidak Usia Tindakan/
pada saat pemeriksaan diperiksa kehamilan rujukan,
antenatal pada saat obat,tindakan
ditemukan lain oleh siapa?
kondisi risiko
3.12 Perdarahan jalan lahir √
3.13 Hemoglobin< 8 g % √
3.14 Letak lintang pada usia √
kehamilan > 32 minngu
3.15 Letak sungsang pada √
primigravida
3.16 Kehamilan ganda √
3.17 Perkiraan janin besar √
3.18 Edema muka/tangan √
3.19 Tekanan darah Sistolik > √
140 mmHg, Diastolik > 90
mmHg
3.20 Sakit kepala yang tidak √
hilang
3.21 Penyakit kronis,sebutkan: tidak ada
3.22 Lain-lain, sebutkan Riwayat bedah Secar

4. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN /PERSALINAN SEKARANG

No
4.1 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI 9bila abortus, ektopik atau
MOLA
9. Tidak tahu
4.2 Perdarahan yang banyak setelah 1. Ya
melahirkan 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI 9bila abortus, ektopik atau
MOLA
9. Tidak tahu
4.3 Retensio /sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI 9bila abortus, ektopik atau
MOLA
9. Tidak tahu
4.4 Antonia uteri (tidak merasakan 1. Ya
mulas setelah ari-ari dilahirkan) 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI 9bila abortus, ektopik atau
MOLA
9. Tidak tahu
4.5 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak

Hal 4 dari 13 Versi 21.11.09 RAHASIA

No Kasus
 No
8. TIDAK SESUAI (bila abortus,ektopik, MOLA
atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.6 Partus macet/Kelainan 1. Ya
letak 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus,ektopik, MOLA
atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.7 Pre-eklamsi (Nyeri 1. Ya
kepala/pandangan mata 2. Tidak
kabur/tekanan darah 8. TIDAK SESUAI (bila abortus,ektopik, MOLA
atau belum melahirkan)
tinggi)
9. Tidak tahu
4.8 Kejang-kejang karena 1. Ya
eklamsi 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus,ektopik, MOLA
atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.9 Penyakit lain 1. Malaria
2. TBC
3. Penyakit jantung
4. Anemia
5. Asma
6. Lainnya, sebutkan Kista
7. Tidak ada

5. RIWAYAT PERSALINAN

No
5.1 Tanggal persalinan 06-04-2019

5.2 Waktu persalinan 06-04-2019

Jam 15.00 WIB

Hal 5 dari 13 Versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
5.3 Berapa jam ibu merasa perut 10 jam
88. TIDAK SESUAI ( bila belum in partu)
(lama dan teratur) sampai melahirkan
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.4 Pada waktu bersalin, apa yang keluar 1. Kepala
dahulu 2. Kaki
3. Bokong
4. Tangan
9. Tidak tahu
5.5 Cara persalinan 1. Spontan/Normal
2. Vakum/Forsep
3. Ekstraksi Bokong
4. Versi Ekstraksi
5. Embriotomi/dekapitasi/eviserasi
6. Seksio sesarea/per abdominam
5.6 Tempat persalinan 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah Bidan
6. RS
7. Dalam perjalanan ke fasilitas
8. Lainnya
5.7 Penolong persalinan 1. Dukun
2. Keluarga
3. Bidan
4. Dokter
5. SpOG
6. Lainny, sebutkan
5.8 Jika ibu meninggal sebelum …………jam
melahirkan, berapa menit ibu merasa 88. TIDAK SESUAI ( bila ibu meninggal
perut mulas (lama dan teratur) setelah melahirkan)
sampai kemudian meninggal? 99. Tidak tahu /Tidak ada informasi
5.9 Adakah perdarahan banyak pada ibu 1. Ya
sebelum meninggal ? 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.10 Bila ada 1. Sebelum melahirkan
2. Pada waktu melahirkan
3. Setelah melahirkan
4. Keguguran
8. TIDAK SESUAI (bila tidak ada
perdarahan banyak sebelum
meninggal )
9. Tidak tahu
5.11 Apakah ari-ari sudah dilahirkan 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus,hamil

Hal 6 dari 13 Versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
Ektopik, MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
5.12 Panas Tinggi 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.13 Keluar cairan berbau 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.14 Nyeri ulu hati, pandangan kabur, 1. Ya
sakit kepala hebat, tekanan darah 2. Tidak
tinggi 9. Tidak tahu
5.15 Kejang-kejang (karena eklamsi) 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.17 Keluar air-air sebelum melahirkan 1. Ya
(lebih dari 6 jam sebelum melahirkan) 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.18 Lain-lain, sebutkan 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu

6. RUJUKAN
Pada saat persalinan / kesadaran terjadi , apakah ibu mendapat/mencari pertolongan ?
a. ( ) Tidak, alas an: ---------------------------------------------------------------------
b. (√ ) Ya ( lengkapi informasi selanjutnya)

Hal 7 dari 13 Versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

INFORMASI RUJUKAN

Informsi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Ketiga Tempat /Orang Tempat /Orang

Pertama Kedua Keempat Kelima
a. Tempat/orang yang Bidan Desa PONED RSUD Cianjur
dihubungi/dicari UPTD Puskesmas
Rawat Inap Mande
b. Siapa yang menemani? Suami, Keluarga dan Bidan, Suami, Bidan, Suami, Kelurga dan
Paraji Keluarga dan Paraji Paraji
c. Kapan mencari pertolongan tsb? Tanggal:06/04/2019 Tanggal: 06/07- Tanggal: 06/04/2019 Tanggal: ----------- Tanggal: -----------
Jam 11.00 WIB 4/2019 Jam 13.00 WIB Jam ------------ Jam ------------
Jam 12.00 WIB
d. Dimana pertolongan tsb diberikan Rumah Ibu PONED IGD Kebidanan
e. Jarak ke tempat rujukan 1 Km 3 km 9 km --------------- km --------------- km
f. Kapan penolong sampai ke tempat Tanggal: 06/004/2019 Tanggal: 06/04/2019 Tanggal: 06/04/2019 Tanggal: ----------- Tanggal: -----------
ibu,atau ibu sampai ke tempat Jam 11.05WIB Jam 12.00 WIB Jam 13.00 WIB Jam ------------ Jam ------------
penolong?
g. Jika pertolongan terlambat Menunggu keputusan
diberikan, apa alasannya suami dan keluarga.
Menyiapkan rujukan .
Pergi langsung ke
PONED setelah di
 anjurkan.

Hal 8 dari 13 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

INFORMASI RUJUKAN

Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Ketiga Tempat /Orang Tempat /Orang

Pertama Kedua Keempat Kelima
i. Pertolongan yang dilakukan: ( catat - Pemeriksaan Fisik - Pemeriksaan
semua tindakan yang diberikan - Infus RL Fisik
termasuk obat dan tindakan lain) - Pasien dirujuk - Rehidrasi 1 labu
dengan miring ke RL
kiri - Pasang O2
- Pasien di rujuk
dengan miring ke
kiri

j. Kesimpulan hasil pertolongan yang Kondisi ibu baik. DJJ Kondisi ibu baik. DJJ
dilakukan bayi lemah bayi lemah (
(75x/menit) 79x/menit)

Hal 9 dari 13 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

- Jika dirujuk lebih dari 5 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa ? ----------------------------------------------

- Proses perjalanan rujukan (mohon ceritakan masalah yang timbul (bila ada), contohnya masalah transportasi, dll dengan lengkap )
Pada hari Senin tanggal 06 April 2019 ibu merasakan mules teratur dan kuat dari jam 02.00 wib.Suami memanggil paraji JAM 09.00 WIB. Jam 11.00 WIB suami
datang ke posyandu karena Bidan sedang melaksanakan pelayanan di posyandu, Suami meminta bidan untuk memeriksa isterinya ke rumahnya. Ibu mengaku hamil
9 bulan dan anak pertama dilahirkan dengan riwayat bedah SC, pada 7 tahun yang lalu. Ibu mengatakan keluar air-air dari jalan lahirnya dari jam 10.00wib dan
cairannya berwarna kuning keruh. Dilakukan pemeriksaan fisik Ny. Urfiyah ditemukan KU ibu Baik, kesadaran Comfosmentis, TD : 130/90 mmHg, Nadi :
80x/mnt, Respirasi : 20x/menit, S : 37°C. Hasil Leopold I : fundus teraba bagian lunak (bokong), TFU : 36 cm, Leopold II : PUKA, Leopold III : bagian terbawah
teraba keras dan melenting (kepala), Leopold IV : Divergen. Djj : 75x/menit, His : 3x dalam 10 menit, lamanya 30 detik. Pemeriksaan dalam : vulva/vagina tidak ada
kelainan, portio tebal, pembukaan 4 cm, ketuban sudah pecah, presentasi kepala, penurunan H2, molase tidak ada. Kemudian dipasang infus RL dan pasien di rujuk
ke PONED dengan indikasi fetal distres. Jam 12.00 wib pasien tiba di PONED dilakukan pemeriksaan KU ibu Baik, kesadaran Comfosmentis, TD : 120/80 mmHg,
Nadi : 81x/mnt, Respirasi : 20x/menit, S : 37°C. DJJ : 77x/menit, His : 3x dalam 10 menit, lamanya 30 detik. Pemeriksaan dalam : vulva/vagina tidak ada kelainan,
portio tebal, pembukaan 4 cm, ketuban sudah pecah, presentasi kepala, penurunan H2, molase tidak ada. Bidan PONED menghubungi si jagoan, advice RSUD
Cianjur rehidrasi 1 labu, miring kiri, pasang O2, dan DJJ diulang. Setelah rehidrasi selesai konfirmasi hasil DJJ dan silahkan rujuk dengan terpasang infus dan O2
serta wajib di dampingi bidan ,suami atau keluarga kandung pasien. Pasien dipasang O2, Rehidrasi telah dilakukan 1 labu RL, DJJ : 79x/menit dilakukan persiapan
rujukan. Jam 13.00 wib pasien sampai di RSUD Cianjur di ruangan IGD Kebidanan. Menurut informasi RSUD Cianjur dan keluarga Jam 15.00 WIB bayi lahir
spontan sudah meninggal Jk : laki-laki, BB : 3000 gramPiacenta lahir dengan manual. Setelah melahirkan pasien mengalami perdarahan post partum (atonia
uteri)Menurut informasi dari Rs dan keluarga pasien akan dilakukan histerektomi.Setelah operasi pasien di rawat di Ruang ICU . J am 19.00 WIB pasien dinyatakan
meninggal di ruang ICU.

- . Hal 10 dari 13 Versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

7. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

No
Untuk Ibu dengan kehamilan pertama, pertanyaan 7.2-7.13, isikan dengan “TIDAK
SESUAI’
7.1 Pernah ada riwayat kematian 1. Ya
perinatal 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI(hamil
9. pertama kali)
10. Tidak tahu/Tidak ada informasi
7.2 Jumlah persalinan 1. Lahir Hidup:1
sebelumnya 2. Lahir mati: tidak ada
3. Keguguran termasuk ektopik: tidak
88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
7.3 Jarak dengan kehamilan 11 tahun
terakhir 88-88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali )
99-99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
Riwayat komplikasi pada kehamilan/persalinan sebelumya

7.4 Perdarahan sebelum 1. Ya

melahirkan 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.5 Perdarahan yang banyak 1. Ya
setelah melahirkan 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.6 Retensio /sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.7 Atonia uteri (tidak merasakan 1. Ya
mulas setelah ari-ari 2. Tidak
dilahirkan) 8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.8 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.9 Partus macet/kelainan letak 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.10 Pre-eklamsi (Nyeri 1. Ya
kepala/pandangan mata 2. Tidak
kabur/tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu

Hal 11 dari 13 Versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

No
7.11 Kejang-kejang karena eklamsi 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI(hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.12 Operasi sesar 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI(hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.13 Perkiraan janin besar
1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI(hamil pertama kali)
9 Tidak tahu
7.14 Lain-lain, sebutkan

8. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?

Sistem Contoh Penjelasan

Personal/Keluarga/Masyarakat Terlambat mencari 1. Ya
bantuan 2. Tidak
9. Tidak tahu
Menolak pengobatan 1. Ya
atau dirawat 2. Tidak
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah
2. Cukup
3. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ya
(SIAGA,DASOLIN, 2. Tidak ada
Desa Siaga, RW Siaga, 9. Tidak tahu
P4K)
Kondisi lain yang 1. Ya
relevan (mis. Kehamilan 2. Tidak ada
tidak diinginkan, 9. Tidak tahu
kekerasan dalam rumah
tangga)
Hubungan pasien 1. Baik
dengan keluarga, 2. Tidak Baik
masyarakat dan petugas 9. Tidak tahu
kesehatan
Hubungan keluarga 1. Baik
dengan masyarakat dan 2. Tidak Baik
petugas kesehatan 9. Tidak tahu
Kepercayaan tradisional 1. Ada
2. Tidak Ada
9. Tidak tahu

Hal 12 dari 13 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

Sistem Contoh Penjelasan

Sistem Logistik (Transportasi, Tidak tersedianya 1. Ya
Komunikasi,Akses (Jarak, transportasi dari rumah ke 2. Tidak
Budaya, Sosial ekonomi) fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Tidak tersedianya 1. Ya
transportasi antar fasilitas 2. Tidak
kesehatan 9. Tidak tahu
Gangguan komunikasi 1. Ya
antar fasilitas kesehatan 2. Tidak
9. Tidak tahu
Lokasi fasilitas sulit di 3. Ya
jangkau 4. Tidak ada
9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya 1. Ya
untuk persalinan/rujukan 2. Tidak
9. Tidak tahu
Fasilitas (termasuk Kurangnya fasilitas, 1. Ya
berfungsinya fasilitas) peralatan atau bahan yang 2. Tidak
diperlukan ( termasuk 9. Tidak tahu
ketersediaan darah)
Masalah tenaga kesehatan Kurangnya sumberdaya 1. Ya
(termasuk berfungsinya manusia 2. Tidak
petugas) 9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam 1. Ya
pengurusan Surat 2. Tidak
Keterangan Tidak 9. Tidak tahu
Mampuatau akses
terhadap
Jamkesmas/Jamkesda.

9. KESIMPULAN
Sebab kematian maternal adalah: PERDARAHAN ec ATONIA UTERI

10. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama 1. HJ.ANENG MINTARSIH ST

(tuliskan)
Jabatan BIDAN KOORDINATOR

Telepon 081906574788 Fax

Tanggal 06/04/2018 Tanda tangan: 1.

Hal 13 dari 13 versi 16.01.10 RAHASIA

 Mengetahui, Cianjur, 25 Juli 2018
Kepala Puskesmas DTP Mande Dokter Puskesmas Bidan Koordinator

drg.Tutik Suprihatin, M. Kes dr. Cahyo Priambodo Hj. Aneng Mintarsih ST

NIP. 19650408 199403 2 002 NIP. 197503312005011009 NIP.196910121990032005

Bidan Pelaksana

Surita, AM.Keb Yani Andriani, AM.Keb

NR.PTT 20091001007 NR.PTT 20100601011