No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR REKAM MEDIK MATERNAL (RMM)
RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN MATERNAL DI FASILITAS KESEHATAN

CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian, termasuk kematian
yang terkait dengan abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil ektopik, wanita
hamil, melahirkan atau dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat
usia gestasi atau tempat terjadinya kehamilan tersebut
2. Bila kematian terjadi pada saat dalam perjalanan menuju fasilitas – bila pasien
masih dirujuk ke fasilitas kesehatan untuk memastikan kematian, maka form ini
diisi oleh petugas fasilitas kesehatan yang dituju – bila pasien kemudian dibawa
pulang dan tidak mencapai fasilitas kesehatan, maka form ini diisi oleh Bidan
Puksesmas/Koordinator di wilayah setempat.
3. Beri kode pada tempat yang sesuai
4. Lampirkan salinan resume kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal dan
partograf pada formulir ini
5. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
maternal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan
tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN IBU

No
1.1 Provinsi Jawa Timur
1.2 Kabupaten/Kotamadya Pasuruan
1.3 Institusi RSUD Grati Pasuruan
1.4 Lokasi kejadian 1. Rumah
2. Polindes
3. PKM Non PONED
4. PKM PONED
5. RS Type D
6. RS Type C – dengan/tanpa ICU
7. RS Type B
8. RS Type A
9. RS Swasta
10. Lainnya: ________________________

2. RINCIAN TENTANG IBU MENINGGAL

2.1 Nama Mahlufatin
2.2 No. Register Fasilitas Kesehatan 2106035312

2.3 Alamat Pasien Kampung: Sambing

Desa/Kelurahan: Sedarum
Kecamatan: Nguling
Kabupaten: Pasuruan

2.4 Usia 37 tahun

Hal 1 dari 10 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

2.5 Etnis 1. Sumatera

2. Jawa/Sunda
3. Bali
4. Kalimantan
5. Sulawesi
6. Nusa Tenggara
7. Maluku
8. Irian
9. Lainnya: _____________
99. Tidak tahu/tidak ada informasi
2.6 Pendidikan 1. Tidak Sekolah
2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/Universitas
9. Tidak tahu
2.7 Berapa lama ibu sekolah 12 tahun
2.8 GPA G4P2012
2.9 Usia gestasi 35/36 minggu

3. MASUK DI INSTITUSI TEMPAT KEJADIAN ATAU MELAPORKAN

KEMATIAN (Tidak diisi jika meninggal di rumah)

No
3.1 Tanggal masuk 23/06/2021 hh/bb/tt
99/99/99 Tidak ada informasi
3.2 Waktu masuk 14 : 45 jam/mnt

99 : 99 Tidak ada informasi

3.3 Masuk saat 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Sesudah melahirkan/nifas
9. Tidak ada informasi
3.4 Kondisi saat masuk 1. Hidup
2. Meninggal saat masuk (DOA)
9. Tidak ada informasi/tidak dapat
dipastikan
3.5 Alasan masuk/dirujuk G4P2012 Uk 35/36mgg t/h/I letsu dengan
pneumonia Covid 19 dan ARDS

3.6 Apakah dikirim/dirujuk dari fasilitas 1. Ya

lain 2. Tidak
9. Tidak diketahui
3.7 Jika Ya, berasal dari 1. Masyarakat
2. Perawat
3. Bidan
4. Puskesmas
5. Dokter
6. RB
7. RS lain
8. Lainnya: ___________
88. TIDAK SESUAI (bila tidak dirujuk)

Hal 2 dari 10 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

99. Tidak diketahui

Tanda vital saat masuk (tidak diisi jika Death On Arrival/DOA)
3.8 Kesadaran 1. Kompos Mentis
2. Apatis
3. Somnolen
4. Sopor
5. Koma
9. Tidak ada informasi
3.9 Tekanan Darah 105/59 mmHg
3.10 Frekuensi Respirasi 26 x/mnt
3.11 Frekuensi Nadi 101 x/mnt
Informasi kematian
3.12 Tanggal meninggal 27/06/2021 hh/bb/tt
3.13 Waktu meninggal 09 : 30 jam/mnt

3.14 Meninggal saat 1. Hamil

2. Melahirkan
3. Setelah melahirkan
3.15 Diagnosis saat meninggal sesuai dengan Post Sc H2 dengan ARDS + Desaturasi + Pneumonia
catatan medis C19 (swab PCR positif tanggal 23/06/2021)

4. ASUHAN ANTENATAL

No
4.1 Apakah pasien mendapat asuhan 1. Ya
antenatal 2. Tidak
9. Tidak tahu/Tidak ada informasi
4.2 Bila Ya, dimana? 1. RS
2. RB
3. PKM
4. Polindes
5. Posyandu
6. Bidan Praktek Swasta
7. Lainnya: _________
8. TIDAK SESUAI ( bila tidak
mendapat ANC)
9. Tidak tahu
4.3 Pemberi asuhan antenatal 1. Dokter spesialis kebidanan
2. Dokter umum
3. Bidan
4. Perawat
8. TIDAK SESUAI (bila tidak
mendapat ANC)
4.4 Jumlah kunjungan 1. Trimester I ______ kali
2. Trimester II ______ kali
3. Trimester III ______ kali
Total: ________ kali
88. TIDAK SESUAI (bila tidak
mendapat ANC)
99. Tidak tahu/tidak ada informasi

Hal 3 dari 10 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

4.5 Apakah terdapat penyakit penyerta 1. Ya

2. Tidak
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
4.6 Bila Ya, sebutkan COVID 19
8. TIDAK SESUAI (tidak ada penyakit
penyerta)
4.7 Apakah terdapat penyulit/komplikasi 1. Hipertensi
2. Preeklamsi
3. Perdarahan
4. Infeksi
5. Kelainan letak
6. Riwayat seksio sesarea
7. Lainnya : _________________
8. Tidak ada penyulit/komplikasi
9. Tidak tahu
4.8 Status HIV 1. Negatif
2. Positif
9. Tidak tahu/tidak diperiksa

5. INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL

No
5.1 Apakah pasien dalam inpartu selama di 1. Ya
fasilitas ini? 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.2 Bila Ya, apakah dibuat partograf? 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (tidak inpartu di
fasilitas ini)
9. Tidak tahu
5.3 Lama persalinan 1. Fase laten : ____jam/___menit
2. Fase aktif : ____jam/___menit
3. Kala 2: ____jam/___menit
4. Kala 3: ____jam/___menit
8888. TIDAK SESUAI (tidak inpartu di
fasilitas ini)
9999. Tidak tahu
5.4 Jenis terminasi kehamilan 1. Belum lahir
2. Spontan
3. Vakum/Forsep
4. Ekstraksi Bokong
5. Versi ekstraksi
6. Embriotomi/dekapitasi/eviserasi
7. Seksio sesarea/per abdominam
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
Tindakan untuk mengatasi
5.5 Abortus 1. Resusitasi
2. Kuret (termasuk digital, aspirasi
vakum manual)
8. TIDAK SESUAI (bukan abortus)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.6 Hamil ektopik 1. Resusitasi

Hal 4 dari 10 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

2. Laparatomi
8. TIDAK SESUAI (bukan hamil
ektopik)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.7 Perdarahan antepartum (HAP) 1. Resusitasi
2. Terminasi per vaginam tanpa
instrumen
3. Terminasi per vaginam dengan
instrumen
4. Terminasi seksio sesarea
8. TIDAK SESUAI (bukan HAP)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.8 Perdarahan postpartum (HPP) 1. Resusitasi, plus:
2. Kompresi Bimanual
Eksternal/Kompresi Bimanual
Internal
3. Manual plasenta
4. Koreksi inversio uteri
5. Kuretase
6. Penjahitan serviks
7. Ligasi arteri uterina/hipogastrika
8. Histerektomi
88. TIDAK SESUAI (bukan HPP)
99. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.9 PEB/Eklamsi 1. Resusitasi
2. MgSO4 (1.Ya/2.Tidak)
3. Lama terminasi (1. <12 jam, 2.
>12jam)
8. TIDAK SESUAI (bukan
PEB/Eklamsi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.10 Infeksi 1. Resusitasi
2. Antibiotik (1. adekuat/2. tidak
adekuat)
3. Histerektomi
8. TIDAK SESUAI (bukan infeksi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.11 Emboli paru 1. Dirawat di ICU
2. Tidak dirawat di ICU
8. TIDAK SESUAI (bukan emboli
paru)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.12 Komplikasi anestesi 1. Resusitasi (Ya/Tidak)
2. Dirawat di ICU
8. TIDAK SESUAI (bukan
komplikasi anestesi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.13 Untuk komplikasi 5.5 – 5.12 apakah 1. Ya
dirawat di ICU? 2. Tidak
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.14 Tanggal dan jam melahirkan/tindakan 26/06/2021 hh/bb/tt
1

Hal 5 dari 10 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

10 : 00jam/mnt
5.15 Tanggal dan jam tindakan 2 ___/____/___ hh/bb/tt

___:____jam/mnt

99/99/99. Tidak tahu/tidak ada informasi

5.16 Kondisi terburuk terjadi pada saat 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Setelah melahirkan
9. Tidak diketahui/tidak ada informasi
Tanda vital saat kondisi terburuk sebelum meninggal
5.17 Kesadaran terburuk 1. Compos Mentis
2. Apatis
3. Somnolen
4. Sopor
5. Koma
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.18 Tekanan Darah 100/60 mmHg
999. Tidak ada informasi
5.19 Respirasi 38 x/mnt
99. Tidak ada informasi
5.20 Nadi 168 x/mnt
999. Tidak ada informasi
5.21 Syok 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak diketahui/tidak ada informasi
Kondisi neonatal
Notes: Jika ibu mengalami abortus, MOLA, kehamilan ektopik, maka isikan pertanyaan
pada bagian ini dengan Tidak Sesuai
5.22 Dilahirkan di 1. Institusi tempat ibu meninggal
2. Tempat/institusi lain
8. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)
5.23 Berat lahir 2500 gram
5.24 Penilaian nafas 1. Langsung menangis
2. Gangguan nafas yang memerlukan resusitasi
sederhana
3. Gangguan nafas yang memerlukan resusitasi
aktif
4. Tidak bernafas
8. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.25 Luaran 1. Lahir hidup
2. Lahir mati
3. Lahir mati (maserasi)
4. Abortus
5. Ektopik
6. Belum dilahirkan
8. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi

6. INTERVENSI (Beri tanda √ pada kotak yang sesuai)

Hamil muda Antenatal Intrapartum Postpartum Lainnya

Hal 6 dari 10 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

Evakuasi Transfusi Dgn Evakuasi Anestesi-

instrument Umum
Laparotomi Versi luar Simfisiotomi Laparotomi Epidural
Histerektomi Seksio Sesarea √ Histerektomi Spinal
Transfusi Histerektomi Transfusi Lokal
Transfusi Plasenta Rawat di √
Manual ICU*
Intervensi lainnya/keterangan rinci – tuliskan di kolom ini:

* lampirkan hasil pemeriksaan saturasi O2, FiO2, analisa gas darah, dan apakah
dilakukan pemasangan ventilator

7. TES LABORATORIUM

No
7.1 Hemoglobin Nilai terendah yang dicatat 10,4 g/dl
99,9. Tidak diperiksa
7.2 Hematokrit Nilai terendah yang dicatat 28,9 %
99,9. Tidak diperiksa
7.3 Jumlah trombosit Nilai terendah yang dicatat 381.000/µl
999999. Tidak diperiksa
7.4 Masa pembekuan darah Nilai tertinggi yang dicatat _________menit
99,9. Tidak diperiksa

7.5 Masa perdarahan Nilai tertinggi yang dicatat _________menit

99,9. Tidak diperiksa
7.6 Proteinuria/ 1. Tidak ada proteinuria
Tingkat proteinuria positif 2. +1 3. +2 4. +3 5. >+3
9. Tidak diperiksa

7.7 Ureum Nilai tertinggi yang dicatat ________mg/dl

99,9. Tidak diperiksa
7.8 Kreatinin Nilai tertinggi yang dicatat ________mg/dl
9,99. Tidak diperiksa
7.9 Gula darah sewaktu tertinggi ___________mg/dl
yang dicatat 999. Tidak diperiksa
7.10 Gula darah sewaktu terendah ___________mg/dl
yang dicatat 999. Tidak diperiksa
7.11 Gula darah puasa tertinggi yang ___________mg/dl
dicatat 999. Tidak diperiksa
7.12 Gula darah puasa terendah dicatat ___________mg/dl
999. Tidak diperiksa
7.13 Gula darah 2 jam PP tertinggi ___________mg/dl
yang dicatat 999. Tidak diperiksa
7.14 Gula darah 2 jam PP yang ___________mg/dl
terendah dicatat 999. Tidak diperiksa
7.15 Serum GOT Nilai tertinggi yang dicatat _______IU/L
999. Tidak diperiksa

Hal 7 dari 10 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

7.16 Serum GPT Nilai tertinggi yang dicatat _______IU/L

999. Tidak diperiksa

7.17 Albumin terendah yang dicatat

________________ IU/L
99,9. Tidak diperiksa
7.18 Bilirubin tertinggi yang dicatat
________________ IU/L
9,9. Tidak diperiksa
7.19 LDH tertinggi yang dicatat
________________ IU/L
9,9. Tidak diperiksa
7.20 Leukosit terendah yang dicatat
________________ mm3
99999. Tidak diperiksa
7.21 Leukosit tertinggi yang dicatat
________________ mm3
99999. Tidak diperiksa

8. PENYEBAB KEMATIAN

Penyebab Obstetrik Primer (mendasari) Kematian: Sebutkan:

9. OTOPSI: Dilakukan Tidak dilakukan

Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya kemudian
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.

10. RINGKASAN KASUS (salin atau lampirkan resume kasus/rangkuman singkat

tentang kejadian disekitar peristiwa kematian)
23/06/2021 S : x datang ke UGD merasa hamil 8 bulan dengan keluhan demam disertai batuk
sejak 3 hari, Riwayat px berobat ke RS Amanah hasil antigen Positif, px rujuk lepas dari BPM Ifin
Nguling.
O : ku : cm
Td : 105/60, N : 101, Rr : 26, S : 37, SpO2 : 95-97%, tfu 26 cm, djj 156, his -, ekstremitas : akral
hangat, VT : Tidak Dilakukan
A : G4P2012 uk 35-36mgg t/h/I letsu dg Pneumonia Probable C19
P : NC 4lpm ganti SM 6lpm, ganti NRBM 10 lpm.
Inf. Ns 20 tpm, pro PCR tgg hasil
a/p dpjp obgyn imp + kaltrofen supp 2 + obs djj dan his
a/p dpjp dokter paru : drip resfar dalam asering 14 tpm, inj omz 2x40mg, inj antrain 3x1, PO
Oseltamivir 2x5, selkom C 1x1, Retaphyl 2x0.5tab
kie keluarga tentang keadaan dan resiko perburukan ibu + bayi dengan covid 19

24/06/2021
S : px mengatakan saat ini lemes dan sesek sudah berkurang
O : ku cm GCS 456
Td : 85/58, n : 95, rr : 22, s : 36,6 C, SpO2 : 97% dg NRBM 15lpm, djj 143x/menit.
A : G4P2012 uk 35-36mgg t/h/I letsu dg pneumonia C19 + ARDS

Hal 8 dari 10 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

P: inf asering resfar 2.5 gr 14 tpm, iv antrain 3x1, iv omz 2x40, kaltrofen 2 supp, PO oseltamivir
2x75, selkom C 1x1, retaphyl 2x1/2, iv dexametason 4x6 selama 12 jam (2hari)

25/06/2021
S: Px mengeluh pusing hebat, kembung, nyeri punggung
O : ku cm gcs 456, td : 92/58, n 95, rr 25, s 36,5, Spo2 95% dg mrbm 15lpm
A : G4P2012 UK 35-36mgg letsu dg pneumonia c19 dan ARDS
P : advice dr. SPOG : inj ondan 1 (ekstra), inj, ketorolax 1 (ekstra),. Advice P:paru : inf asering
resfar 2.5gr 14tpm, iv antrain 3x1, iv omz 2x40, kaltrofen 2 supp, PO Oseltamivir 2x75, selkom c
1x1, reta[hyl 2x1/2, iv dexa 4x6
Diputuskan dilakukan SC + KIE Keluarga bahwa bayi akan dilahirkan dalam kondisi prematur dan
perburukan kondisi ibu
Konsul dr. SpA : pro rujuk intrauterin (sarana dan prasarana bayi prematur dengan covid
terbatas)
Konsul dr. SpAn acc SC dengan optimalisasi KU ibu

25/06/2021 px pro rujuk ke faskes dengan ketersediaan inkubator dan alat bantu nafas
cpap/ventilator
Jam 15.38 telp RSUD Soedarsono pasuruan, jawaban mohon maaf untuk pasien covid igd kami
masih stagnan
Jam 18.35 telp RSSA malang, jawaban mohon maaf untuk saat ini ruang perawatan covid
sedang penuh
18.46 telp RSUD Moh saleh , jawaban maaf untu ventilator kami penuhh
19.30 telp RSUD Waluyo jati kraksaan, jawaban maaf ventilator kami terpasang semua. 19.35
telp RSUD Tongas, jawaban maaf untuk Rs kami penuh

26/06/2021
Kondisi ibu hari ini sesek memberat SpO2 91-92%, pertimbangan live saving ibu dan bayi +
rujukan full, diputuskan untuk SC CITO di OK COVID RSUD GRATI, dan kie keluarga dengan
segala resiko, keluarga setuju untuk dilakukan tindakan SC CITO di RSUD Grati. SC jam 09.00 di
OK Covid. Bayi lahir jam 10.00 wib, Jenis kelamin laki-laki, langsung menangis, kemerahan,
tonus otot baik, dengan BB 2500gram, pb 49cm, LK 34cm, LD 31cm, LL 11 cm, AS 7-8. Bayi si
swab PCR dengan hasil POSITIF.

26/6/2021
S : dexaturasi, nadi naik turun 39-44, hfnc ngowos
O : O:lemah gcs 456
Td 87/55, n135, rr 34, spo2 73% dg Hfnc Fio2 50 flow 95% + NRBM 15 lpm
A : P3013 post Sc h1 dengan pneumonia c19 + ARDS + Dexaturasi
P : advice dr. anastesi : naikkan flow menjadi 60, mulai fisioterapi punggung dan dada
dihangatkan dg infrared selama 10 menit per 4 jam, ganti JR 15 lpm + Nc 4lpm, syring pump
morvin 0.01 mg/jam, loading geco 300gr/30 menit, durogesi patch 21mcg, inj, ketorolac stop.

27/06/2021
S : px sesak, gelisah,
O : O:gelisah gcs 111
Td 103/63, n 143, s 36.7, spo2 76% rr 40
A : ARDS, P.C19, Post SC
P : advice dr paru : remdesivir 1x200 pagi ini, drip azitromicynj 1x500, drip dolcu NS 500cc habis
dalam 8 jam.

27/06/2021 jam 08.36

S : px tidak sadar
O : O:koma, gcs 111
Rr 44 spo2 65%
A : ARDA, PC19, Post SC
P : advice dr paru: bagging, inj dexa 1 ekstra, drip azitromicyn 1x50g, inj ceftri 2x1 (h3), PO
oseltamivir 2x75 (STOP), drip remdesivir 1x200 (H1), KIE Keluarga.
27/06/2021 jam 09.30

Hal 9 dari 10 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

Px dinyatakan meninggal
dunia ..................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
........... ................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

11. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama dr. Mira, Sp.OG

(tuliskan) Retno Ayu, Amd.Keb
Jabatan Dpjp obgyn
Bidan pinere

Telepon Fax

28/06/2021
Tanggal Tanda tangan:

Hal 10 dari 10 Versi 24.05.10 RAHASIA