Kode Unik Kasus

FORMULIR RINGKASAN MEDIK MATERNAL (RMM)

RAHASIA

Catatan
1. Formulir ini digunakan untuk merekam informasi perawatan medis yang diberikan di fasilitas Kesehatan (Faskes), termasuk
kematian yang terkait dengan abortus/mola dan kehamilan ektopik, kematian pada masa kehamilan, persalinan atau
nifas/42 hari setelah terminasi kehamilan, tanpa melihat usia gestasi atau tempat terjadinya kehamilan.
2. Formulir ini diisi oleh dokter atau petugas kesehatan penanggung-jawab perawatan medis berdasarkan rekam medis.
3. Setiap rumah sakit yang dilalui oleh pasien (perawatan, proses rujukan) hingga pasien meninggal mengisi formular ini dengan
lengkap dalam kurun waktu 3-7 hari setelah kejadian kematian, kemudian dikirimkan ke sekretariat AMP-SR di
kabupaten/kota setempat.
4. Bila ada, lampirkan: salinan resume kasus dari fasilitas kesehatan yang merujuk, otopsi verbal dan partograf.
5. Cara pengisian formulir ini terdiri dari beberapa metode :
• Mengisi pada tempat yang sesuai
• Memberi tanda silang pada pilihan jawaban yang sesuai.
• Pada beberapa pertanyaan, responden dapat memberikan jawaban lebih dari satu

1. LOKASI KEMATIAN
No LOKASI KEMATIAN
1.1 Kabupaten/Kota dan Provinsi TTU , Provinsi N T T
1.2 Nama RS
1.3 Jenis faskes 1. Dalam perjalanan dari satu faskes ke 5. Rumah sakit
perawatan/kematian faskes lain a. Kepemilikan:
2. Puskesmas Pemerintah Swasta
3. Tempat Praktek Mandiri Bidan/dokter TNI POLRI
4. Klinik pratama/utama/rumah bersalin b. Tipe/kelas:
A B C
D D-pratama
9. Lainnya, sebutkan: ……Rumah
sssendiri……......................
2. IDENTITAS
No IDENTITAS PASIEN
2.1 Nama pasien NY.Serliana Subun

2.2 NIK : 5303144909970002

2.3 Alamat domisili ibu Alamat yang tertera di KTP

RT/RW: 14/05 RT/RW :14/05
Desa/Kelurahan : Desa/Kelurahan:
Tublopo Kecamatan :
Kecamatan: Kab/Kota:
Bikomi selatan Provinsi :
2.4 Umur pasien :25 thn tahun

2.5 GPA : G4 P3 A0 G: 4 P: 3 A: 0

2.6 Usia kehamilan :37 Mgg 37 minggu / 8 bulan

3. INFORMASI DI RS TEMPAT PERAWATAN/KEMATIAN

No INFORMASI DI RS TEMPAT PERAWATAN/KEMATIAN

3.1 Hari tanggal dan waktu masuk
12 / 12 / 2021 (tgl/bb/tttt); pukul: ...14-9-2022..................
3.2 Masuk saat keadaan 1. Hamil/terlambat haid
2. Persalinan/abortus
3. Nifas/Pasca abortus
3.3. Keadaan saat datang (pilihan boleh 1. Kejang
lebih dari satu) 2. Perdarahan
3. Sesak
4. Terpasang jalur infus atau alat bantu nafas
3.4 Kondisi saat masuk RS 1. Hidup
2. Meninggal saat masuk
3.5 Apakah dirujuk/dikirim dari tempat 1. Ya
lain? 2. Tidak– Lanjut ke No 3.8
 3.6 Jika Ya, berasal dari 1. Puskesmas/Pustu
mana? (disesuaikan 2. Klinik Pratama/Utama
3. Tempat Praktik Mandiri Bidan/Dokter/Dokter Spesialis
dengan unit
4. Rumah sakit
faskes/provider) a. Pemerintah/Swasta/TNI/POLRI
b. Tipe A/B/C/D/D-Pratama
5. Lainnya, sebutkan:
3.7 Alasan masuk faskes/dirujuk?

Bila meninggal saat masuk, lanjut ke No 4.6 (INFORMASI KEMATIAN)

4. INFORMASI SAAT MASUK DI RS TEMPAT KEMATIAN

INFORMASI SAAT MASUK DI RS TEMPAT KEMATIAN
4.1 Kesadaran: Sadar / Penurunan kesadaran / Tidak Sadar

4.2 Tekanan darah: / mmHg 4.3 Frekuensi respirasi: x/menit

4.4 Frekuensi nadi: x/menit
4.5 Suhu: ---------------oC
INFORMASI KEMATIAN
4.6 Hari tanggal dan waktu kematian
Sabtu 3 / 9 / 2022 (tgl/bb/tttt); pukul:
01.00.....................
4.7 Kematian terjadi padamasa/saat 1. Hamil/telat haid
2. Persalinan ATAU abortus
3. Nifas (sampai 42 hari setelah persalinan) ATAU pasca
abortus
4.8 Diagnosis kematian sesuai dengan rekam
medik (diisi lengkap berikut dengan ICD 10
yang tercantum dalam rekam medik)

5. INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN BAYI YANG DILAHIRKAN

No INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN BAYI YANG DILAHIRKAN
5.1 Apakah pasien dalam keadaan 1. Ya
inpartu selama di RS ini? 2. Tidak – Lanjut ke No 5.5
5.2 Bila Ya, apakah 1. Ya
dibuatpartograf? 2. Tidak

5.3 Lama persalinan 1. Kala 1 : jam/ menit

2. Kala 2 : jam/ menit
3. Kala 3 : jam/ menit

5.4 Cara persalinan 1. Spontan 5. Sungsang manual aid

2. Ekstraksi vakum 6. Seksio sesarea/per-abdominal
3. Ekstraksi forsep 7. Embriotomi/dekapitasi/eviserasi
4. Sungsang Bracht

5.5 Menerima pelayanan nifas a. Ya, ……….kali selama 42 hari masa nifas
b. Tidak

KONDISI JANIN/BAYI (sesuai dengan keadaaan yang ada)

5.6 Bayi dilahirkan di 1. RS tempat ibu meninggal

2. Tempat/faskes lain: ………Rumah………………………………

5.7 Berat badan lahir ……………………………………………. gram

5.8 Luaran (setelah dilahirkan) 1. Lahir hidup

2. Lahir mati (stillbirth): a. Antepartum b.Intrapartum
3. Kematian neonatal: a . dini (0-7 hari) b.Lanjut (8-28 hari)
4. Abortus
5. Kehamilan ektopik
6. Belum dilahirkan
Catatan: pada kasus ibu meninggal dan bayi belum sempat dilahirkan maka tetap dihitung sebagai lahir mati.

6. TINDAKAN YANG DILAKUKAN UNTUK MENGATASI KONDISI IBU

TINDAKAN YANG DILAKUKAN UNTUK MENGATASI KONDISI BERIKUT P A D A S A A T DI R A W
AT
(Jawaban bisa lebih dari satu. Lengkapi dengan mengisi seluruh kotak dan pilih jenis tindakan yang dilakukan)
 No Kondisi Ya Tidak Jenis Tindakan Dilakukan pada hari Dilakukan di
perawatan ke… unit perawatan
6.1 Abortus 1. Resusitasi
2. Kuretase (termasuk digital,
aspirasi vakum manual)
6.2 Kehamilan ektopik 1. Resusitasi
2. Laparotomi
6.3 Perdarahan 1. Resusitasi
antepartum (HAP) 2. Terminasi pervaginam tanpa
instrumen
3. Terminasi pervaginam
dengan instrumen
4. Terminasi seksio sesarea
6.4 Perdarahan 1. Resusitasi
postpartum (HPP) 2. Masase fundus uteri
3. Pemberian uterotonika
4. Kompresi bimanual
(eksternal/internal)
5. Balon kateter
6. Manual plasenta
7. Koreksi inversio uteri
8. Kuretase
9. Penjahitan jalan lahir
10. Penjahitan B-Lynch
(penjahitan di uterus untuk
menghentikan perdarahan
akibat atonis)
11. Ligasi arteri
uterina/Hipogastrik
a
6.5 Ruptur uteri 12. Histerektomi
1. Resusitasi
2. Histeroraphy
3. Histerektomi
6.6 Pre-eklampsia/ 1. Resusitasi
Eklampsia 2. MgSO4
3. Anti hipertensi
4. Lama terminasi <12 jam
(….) atau >12 jam (…..)
6.7 Infeksi 1. Resusitasi
2. Pemberian antibiotik
3. Pemberian dobutamin
4. Histerektomi
6.8 Emboli paru 1. Resusitasi
2. Pemberian antikoagulan/
trombolitik
3. Pemberian kortikosteroid
6.9 Komplikasi anestesi Resusitasi
6.10 Pada komplikasi 5.5 –
5.14, apakah pasien
dirawat di ICU?
6.11 Kondisi terakhir
sebelum meninggal:
a. Kejang
b. Penurunan
kesadaran
c. Perdarahan masif
d. Sepsis
e. Syok
f. Lainnya

Hasil Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Hasil tertinggi Terjadi pada hari Hasil terendah Terjadi pada hari
perawatan ke.. perawatan ke..
1 Haemoglobin ………g/dl ………g/dl
2 Hematokrit ……..% ……..%
3 Jumlah trombosit ……../µl ……../µl
4 Masa pembekuan darah ……..menit ……..menit
5 Masa perdarahan ……..menit ……..menit
6 Proteinuria
7 Ureum ……..mg/dl ……..mg/dl
8 Kreatinin ……..mg/dl ……..mg/dl
9 Gula darah sewaktu ……..mg/dl ……..mg/dl
10 Gula darah puasa ……..mg/dl ……..mg/dl
11 Gula darah 2 jam PP ……..mg/dl ……..mg/dl
12 Serum SGOT ……..IU/L ……..IU/L
13 Serum SGPT ……..IU/L ……..IU/L
14 Albumin ……..IU/L ……..IU/L
15 Bilirubun/urobilinogen ……..IU/L ……..IU/L
16 LDH ……..IU/L ……..IU/L
17 Leukosit ……..IU/L ……..IU/L
18 CRP
19 Lainnya

7. RIWAYAT ASUHAN ANTENATAL

No RIWAYAT ASUHAN ANTENATAL
7.1 Apakah terdapat penyakit penyerta 1. Ya (lingkari sesuai kondisi, jawaban bisa lebih dari 1)
Hipertensi/TB/HIV/Sifilis/Kelainan darah/Jantung/Paru
(sudah ada sebelumnya)?
2. Tidak v
7.2 Apakah terdapat penyulit/ 1. Pre-eklampsia
2. Perdarahan
komplikasi? (disesuaikan dengan OV)
3. Infeksi
4. Kelainan letak
5. Lainnya, sebutkan:
6. Tidak ada penyulit/komplikasi v

7.3 Apakah pasien melakukan ANC di 1. Ya v

faskes ini? c. Trimester 1 …… kali
d. Trimester 2 ….. kali
e. Trimester 3 ….. kali
vb. Total: …1… kali
2. Tidak

8. INTERVENSI MENURUT FASE KEHAMILAN (beri tanda centang pada kotak yang sesuai)
No Periode Intervensi Ya Keterangan
8.1 Kehamilan Transfusi
Versi luar
Intervensi Janin
8.2 Persalinan Kuretase
Laparotomi KET
Persalinan per vaginan
Persalinan per abdominam
Histerektomi
Simfisiotomi
Transfusi
8.3 Pasca persalinan Placenta manual
Kuretase
Laparotomi
Histerektomi
Transfusi

9. MASALAH MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN

No Masalah yang timbul Jelaskan dengan singkat
9.1 Ketersediaan dokter jaga/ dokter
spesialis sesuai dengan jadwal jaga
9.2 Ketersediaan darah
9.3 Kemampuan tim PONEK dalam
memberikan pelayanan kegawat-
daruratan
9.4 Manajemen logistik
9.5 Sistem rujukan
9.6 Komunikasi antar departemen
9.7 Sarana laboratorium
10. RINGKASAN PENGKAJIAN DI RUMAH SAKIT
a. Apakah dilakukan kajian kematian oleh tim pengkaji di RS?
Dilakukan, lanjut ke pertanyaan 10 b, dst Tidak dilakukan
b. Tanggal review kematian dilaksanakan: …..…./………../……….., jam: ……./……
c. Usia kehamilan: ……………… minggu/bulan (coret salah satu)
d. Penyebab kematian:
Sebab Kematian Perkiraan waktu dari
Baris terakhir dari Bagian 2 berikut merupakan penyakit atau kondisi yang mejadi penyebab onset kejadian sampai
kematian dasar (underlying cause of death), isi dengan menggunakan ICD-MM kematian
1. Penyakit/kondisi yang langsung menyebabkan
(a) ……………………………………………………
kematian
Penyebab kematian maternal tidak langsung
Penyebab kematian langsung (a) disebabkan:
(b) ……………………………………………………
Penyebab kematian tidak langsung (b)
(c) ……………………………………………………
disebabkan oleh
Penyebab kematian tidak langsung (c)
(d) ……………………………………………………
disebabkan oleh
1. Penyakit atau kondisi lainnya yang berkontribusi
(e) ……………………………………………………
terhadap kematian tetapi tidak berhubungan
dengan sebab kematian 1 dan 2

e. Tingkat perawatan sub-standar: Tuliskan kode peringkat di dalam kotak yang tersedia (lihat Tabel)

Peringkat Deskripsi peringkat perawatan sub-optimal/sub-standar

0 Tidak ada pemberian pelayanan yang sub-optimal (semua sudah dilakukan sesuai dengan standar,
tetapi pasien tetap meninggal)
1 Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat
perubahan terhadap outcome (bila standar dipenuhi, kematian tetap terjadi)
2 Terdapat perawatan sub-optimal, tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN dapat membuat
perbedaan outcome (bila standar dipenuhi, ada KEMUNGKINAN kematiandapat dihindari)
3 Terdapat perawatan sub-optimal, dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN membuatperbedaan
outcome (bila standar dipenuhi, pasien TERHINDAR dari kematian)

f. Apakah ada faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kejadian kematian yang dapat diperbaiki, dimodifikasi atau
diubah?
1. KELUARGA/KOMUNITAS
1.a. Keterlambatan mencari atau memperoleh pengobatan 1.Ya 2.Tidak
1.b. Faktor risiko sosial dan lingkungan 1.Ya 2.Tidak
2. ADMINISTRASI DAN PRASARANA
2.a. Frekuensi dan kualitas asuhan antenatal ibu 1.Ya 2.Tidak
2.b. Kurangnya obat esensial atau suplai medis seperti oksigen 1.Ya 2.Tidak
2.c. Keterlambatan merujuk maternal karena sakit berat 1.Ya 2.Tidak
2.d. Kurangnya transportasi atau perawatan selama rujukan 1.Ya 2.Tidak
2.e. Rujukan maternal sakit tanpa didampingi petugas kesehatan 1.Ya 2.Tidak
2.f. Sarana atau penanganan yang tidak tepat oleh petugas FKTP 1.Ya 2.Tidak
2.g. Peralatan resusitasi yang tidak adekuat 1.Ya 2.Tidak
3. PETUGAS KESEHATAN
3.a. Tidak ada triase atau keterlambatan tatalaksana emergensi 1.Ya 2.Tidak
3.b. Penilaian, diagnosis tidak adekuat 1.Ya 2.Tidak
3.c. Penanganan yang tidak adekuat selama dirawat 1.Ya 2.Tidak
3.d. Pemantauan atau perawatan penunjang tidak adekuat 1.Ya 2.Tidak
3.e. Infeksi yang didapat selama dirawat 1.Ya 2.Tidak
3.f. Kekeliruan tindakan medis yang tidak disengaja 1.Ya 2.Tidak
3.g. Jumlah staf pelayanan kurang saat kematian 1.Ya 2.Tidak
Tuliskan faktor-faktor lainnya yang ditemukan?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 REKOMENDASI
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH

Nama
Jabatan
Nomor HP/Telepon
Tanggal Tanda tangan:
 l<EMOITERJAA
Kod, un,k kosu, I I I I I I I I I I I
l<ESEHATAN
REPUIIUI< FORMULIR RINGKASAN MEDIK PERINATAL(RMP)
INDONESIA RAHASIA

CATATA'J
l Forrnulir in, 011unok,n untuk rnmk,rn inforrnrn pmw,hn rn,;,, yon1 01berik,n ;, frnl,to, Ke,eh,ton (Fo,ke,) untuk ""'"' ko,u,
k,rn,�,n per, nol>I rnenco kup ko,u, I, hir rn,� (k,rn,� ,n 1• nin "I' k urn ur k, h,rnil,n >28 rnin111:u ,t, u be rot I'"' n> 1000 1rorn oh
u panJ• n11 t,,;, n < l5 cm) Oon k, rn,�on ne onotu, 1 l& h,ri t, n pa rn,rn, n Oon11 um 1e,trn
2 Formulir 1n1 d11� ol, h dokt, r atau peturos k, >< hat0<1 pe not1nun r J""ob pe ,,.,,,.at"" m, dis be rdosockot1 re kam m, dis
3 s,�"ll rum oh sa,k,t Y""l dilaiu, ol, h P""' n (p, ,,.,,,.at"" pro><, ruJukot1) h1nna P""' n m, n1nnal m, n,,� lormul oc 1n1 de"'""
lenrk"ll dalam kurun wal,:tu 3 7 hoc, ><teloh keJa,:J10<1 k,mati0<1 k,mud10<1 d1k1nmkot1 k, s,kretoc,at AMP SR d, kobupaten/
kota ><le mpat
4 Bila a,:J a I ampirkot1 ,ai1n0<1 re sum, kosu, doc, la�l,tos k, >< hat0<1 y0<1 r m, ruJuk otop� verbal d"" parto rral
5 PetunJuk pe nr1�0<1 lormul ,r
• Brn tot1da� atau x pa,:Ja pil1hot1 yot1f ><su"' YA [Y] TIDAK [T] TIDAK DIKHAHUI [TD] TIDAK URLAKU [HJ dot1
[1nlormM<]
• Benlot1da�pa,:Jap1l1hot1J""'b""y""f"su"' []
• l�loh �M �M ( ) s,sua, 1nlorma�y0<1flers,d,a
• Format JAM a,:J aloh Jam/Men,� 24 Jam >< hoc, ( / )
• Format TAN GGAL a,:Jal oh lot1 nal / bulot1 / tohun ( / / )
1. IDENTITAS
A. I DENTITAS JANI N/NEDNATUS, I BU DAN BA PAK
11 NamaJ0<11n/neonatu, 111 Noma b"l)al,:
12 Jenisk,lam,n [Lal,:1 lal,:1] [Per,mpu0<1] [T1dal,:Jelos] [TD] 112 Umur b"l)al,: tohun
13 Beratlohir rram 113 PekerJ""1 b"l)al,:
14 u�a,,st.,.,bu m1nnu l 14 Pe nd1d1kot1 t, ral,:h,r
b"l)al,:
l 5 Apal,:oh ,bu doc, b ,,,., Y""l men,nnal m M<h h1dup? [YI [Tidal,: >< kol oh] [SD /Ml >< der'lat] [ SL TP /MT, ><
[Tl der'lat] [SL TA/MA >< de r'lat] [Pe rruru0<1 �n n1]
l 6 J1ka ,bu sud oh m,n,nnal '"""" ,bu m,n,nnal' 115 Alamo! dom,�I, ,bu
I ,,.,1 p , rsal , n 0<1 ]
[><le loh persal1n0<1] men,t RT/RY¥ /
[TD] D , sa,11,: , I u roh
l 7 Apal,:oh peny,bob k,ma�ot11bu> ot1
[TD] K tc am at an
Noma ,bu Kobupat,n/Kota
Prov,n�
Umuribu NIK tohun Alamo! dom,�I, ,bu
1bu RT/RY¥ /D
PekerJ""11bu , sa,11,: , I u roh an
Pe nd1d1kot1 t, ral,:h,r ,bu K tc am at ot1
[Tidal,: >< kol oh] [SD /Ml st der'lat] [ SL TP /MTs >< Kobupat,n/Kota
der'lat] [SL TA/MA S< d, '"at] [P, rruru0<1 �n n1]
Prov,n�

B. I DENTITAS FASI UTAS KESEHATAN (FASKES)

116 NamaFMk,, 119 JtnisFMk,,
117 Alama!Fosk,, Pu>k,smos
Kobupat,n/Kota Pra,1,:t, k mand,n bid an / dokt, r
Prov,n� Klin,k pratamajutama/ru moh ber,ai,n
l 18 T, mpatlerJa,:J1ny a kt mati0<1 Rumoh sal,:1tp,mrnntoh tip, [A] [BJ [CJ [DL [D
[DI Fosk,, ,n,] [DOA] [Tidal,: d, Fosk,, ,n,] pratama] Rumoh sal,:1tS"WMtatipt [A] [BJ [CJ [DJ [D
pratama] Rumoh sal,:1!TNI/POLRI tipt [A] [BJ [CJ [DJ [D
pratama]
2. I NFDRMASI KEMA TIAN (Hony• dil�nrkopi ol�h FHk�, ,�mpot ,�rjodiny• k�m,tion)

21 Kelompok kt motion 2 4 Tul,>k an pe ny, bob kt motion J an1n/ne onatu, st su"'

Lohirmati [Ant,partum] [lnlr"l)artum] [TD] de nran 1nlormM< yanr t, rt, ra d, dalam re kam mt dis
Ktmatiann,onatu, [] -+Lonjutkonk�no2.3
2 2 J1ka lohir mati [TD] "l)al,:oh terd"l)at tan do tan do brnkut Kod, ICD
Mostra« [Y] [T] [TD] 2 5 Tul,>k an pt nyal,:1! atau kond,� utama ,bu y anr bt rd amp al,:
Berbau [Y] [T] [TD] It rh a,:J "ll J an , n/ n , o natus st su "' d , n ran , nlo r m "" y an r
2 3 Y,,a,1,:tu kt motion It rt, ra d, dalam rt kam mt dis
Tann al I I _
Jam I _ Kod, ICD

3. KDNDISI NEDNATUS SE�MA DA�M PERAY¥ATAN DI FASKES INI Ptr,.,,,.at I I L"'nnya

Y,,a,1,:tu mosuk Foskts

Tann al I I _
Jam I _
Adal,:ohsuratruJukan? [YI [TL [TD]
Tul,>kan d, �no�, yanr It rtulis d, surat ruJukan
A>lik�, I I s,p�, I I
BUR [ ] KtJanf [ ]
Prtmatur [ I L"'nnyll

' Noma F Mk,, pt ruJuk

PtruJuk Dokttr>pt�alis[] Dokt,rumum[ ] Bidon[]

,
Asal ruJukan Po>ktsdts/Pol,ndts [ }
Pu>k,smosPtmbantu [ }
Pu>ktsmM [ ]
Pra,1,:t, k mand,n bid an/dokttr
Klin,k pratamajutama/ru moh btrsai,n
Rumoh sal,:1tptmrnntoh tipt [A] [BJ [CJ [DJ [D
pratama]
Rumoh sal,:1tS"WMtatipt [A] [BJ [CJ [DJ [D pratama] Rumoh sal,:1!
TNI/POLRI tipt [A] [BJ [CL [DJ [D pratama] Datanrstnd,n I I
Tidal,: d1k,tohu1 I I
l<n�kap1 mformas1 kond1s1 n<onalus selama m<nJalani perawalan d1 fask<s m1 k< dalam labl< d1 bawah m1 T <mpall<rJad1 dan
kapan l<rJad1 dapal d11s1 leb1h dari salu Jawaban

""
Kondisi neonatu, Muncul
hari
,.s.
i, .,
Tempat terjadi
i,
Ka pan terjadi
Saat n,asuk
Keterangan

perawa-
tan ke?
Kan,ar �ersalin
Kamar operasi ,. Faskes
Selan,a perawa-

's.s.
Ruan:rawat
HCU /NICU s. ""
Se�elum �irujuk
Lainnya
' Se�elum
meninu,,I

36 Kul1t b,,,.,

• Kebiruot1 [Y] [T] [TD]

• Puca! [Y] [T] [TD]

• Bernot1oh [Y] [T] [TD]

• Kun,nr
Muncul umur< 24p,m [ ]
Me net"!) samp"' > 14 hon I I
Samp"' t, l"!l ok tot1rot1/k ok, I I
3 7 Toi, pu,,,.-
• Kemerohot1 pod a pot1fkal [Y] [T] [TD]

• K,m,rohot1 m,luos samp"' kul,t [YI [Tl

[TD]

• Berbau [Y] [T] [TD]

• Bernot1oh [Y] [T] [TD]

• T1dok menot1ris[Y] [Tl [TD]

• Mrnn�h/menot1ris I, moh [Y] [T] [TD]

• M,lenrk,nr[Y] [Tl [TD]

3 9 Gerokot1 b,,,.,

• Hot1ya be rre rok J1ka d1rot1 ''"" l [Y] [T]

[TD]

• T1dok be rre rok me ski dirot1f>ot1f [Y] [T]

[TD]

3 10 luhu tub uh

• Terendoh [ "CJ
• T,rt1nn1 [ •c]
3 11 Mata

Ct kunrfcowonr [YI [Tl [TD]

�tnfkok [Y] [T] [TD]
�tltkot1 [Y] [T] [TD]
Kun1nr [Y] [T] [TD]
3 12 Mulut b,,,.,

• Mtncucu [Y] [T] [TD]

• Ktb1ruot1 [Y] [T] [TD]

• Mtnftlu,,.-kot1 "'' l1urteru, [YI [Tl [TD]

• Btrcok pu�h [Y] [T] [TD]

• Mtf"ll mtf"ll [Y] [T] [TD]

• T,,.-1kot1 d1nd1nr dodo kt dalam [YI [Tl

[TD]

• Cup1nr h1dunr kt mb ""' kt mp,, [YI [Tl

[TD]

• N"l)asctpat[Y] [T][TD]

• Stsok n"l)os [Y] [T] [TD]

 ""
Kondisi neonatu, Muncul
hari
,.s.
i, .,
Tempat terjadi
i,
Ka pan terjadi
Saat masuk
Keterangan

perawa-
tan ke?
Kamar �ersalin
Kamaroperasi ,. Faskes
Selama perawa-

's.s.
Ruan:rawat
HCU /NICU s. ""
Se�elum �irujuk
Lainnya
' Se�elum
meninu,,I
T,l,nr•
'" • Menreluorkon c,,n,n [YI [Tl [TD]

• Berbau [Y] [T] [TD]

SSS Gonnuot1 m,num

• Menyusu/m1num lemoh otau Mok biso

menyusu/m1num [YI [Tl [TD]

• Memuntohkot1 >< mu• [YI [Tl [TD]

• Muntoh ><Jok lohir [Y] [T] [TD]

• Worn• muntohot1 k, h1J auon [YI [Tl [TD]

''° Perut

• Ke mbunr [Y] [T] [TD]

• T, I""I [Y] [T] [TD]

• Ada benJolot1 [Y] [T] [TD]

�U"'1? O<r bes,.-
'" • T1dak MB dalam 24Jam perhma[Y] [Tl
[TD]

• fre ku, n� I, b,h "nni d,,.-, b1as0<1ya [YI

[T] [TD]

• w,,.-n,�nJa sepertl dempul [YI [Tl [TD]

• lend,r d1 �nJa [Y] [T] [TD]

• D,,.-ah d1 �nJa [Y] [T] [TD]

nMrnlK\AAN nNUNJANG \!LAMA DI RUMAH \AKIT INI

a re
SH
Hemorlob,n [

Hemotoknt [ I ""
%
""
%

s zc ltuko�t [ I
""'
'" ""'
Trombo�t [ I
""'
'" ""'
lknn,nr pe rdorohon-D dimer[ I

s aa Mrub,n [

'"
Kol�um [

a OS Notnum [

a ze Gula doroh [
,n Albumin [ I
a ze lotur0« ok�ren I

a as Anal,�, fa> doroh (AGD) [

PEM Ell KSAAN PENU N.IANG LAI NNYA

"°a ec
JENI\ nMrnlK\AAN HA\ll nTrnANGAN

�,okon kumon [ I
a ai foto rontren [ I

'"
Ptncitroa,n lornnyo [

'SS Pun,� lumbol I I

 TINDAKAN YANG DILAKUKAN SELAMA NEONATUS DIRAWAT DI FASILITAS KESEHATAN INI
No Tindakan yang dilakukan Usia neonatus Kapan
saat mendapat Tempat terjadi
tindakan 1. IGD 1. Saat
2. Kamar bersalin masuk RS
(jam/hari)

Tidak tahu
3. Kamar operasi 2. Selama

Tidak
4. Ruang rawat dalam

Ya
gabung perawata
5. HCU/NICU n
6. Lainnya, 3. Sebelum
sebutkan! meninggal
4. Sebelum
dirujuk

3.37 Akses vena

3.38 Transfusi
3.39 Nutrisi parenteral
3.40 NGT
3.41 Fototerapi
3.42 Transfusi tukar darah (untuk kasus
beda rhesus)
3.43 Pemberian surfaktan
3.44 Antibiotik, tuliskan nama obat:
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
3.45 Tindakan bedah
3.46 Tindakan lainnya, sebutkan
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

1. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERAKHIR

KEHAMILAN
4.1 Status obstetrik: Gravida/Paritas/Abortus G.....P......A......
4.2 Riwayat pemeriksaan kehamilan (ANC) 1.Ya 2.Tidak → lanjut ke 5.6

4.3 Frekuensi ANC Trimester I ...... kali,

Trimester II ...... kali,
Trimester III ...... kali
4.4 Selama hamil, apakah ibu mendapatkan pemeriksaan 1.Ya 2. Tidak. 3. Tidak tahu
USG?
a. Jika YA, berapa kali? …………..kali
b. Jika YA, kapan dilakukan pemeriksaan USG? ……………………………………………………………………………………..
4.5 Apakah selama hamil ibu menerima
a. suplementasi Fe 1.Ya 2. Tidak. 3. Tidak tahu
b. suplementasi asam folat 1.Ya 2. Tidak. 3. Tidak tahu
4.6 Konsumsi obat tradisional selama hamil, melahirkan 1. Ya, selama hamil 4. Tidak
atau nifas 2. Ya, selama persalinan 5. Tidak tahu
(jawaban dapat lebih dari satu) 3. Ya, selama masa nifas
PERSALINAN
4.7 Lama persalinan (mulai dari ibu merasa perut mulas ............... Jam, ATAU
(lama dan teratur) sampai melahirkan) ............... Menit
4.8 Pada waktu bersalin, apa yang keluar terlebih dahulu? 1. Kepala 3. Bokong 5. Tidak tahu
2. Kaki 4. Tangan
4.9 Cara persalinan 1. Pervaginam
2. Pervaginam dengan bantuan (vacuum/forcep)
3. Per-abdominam
4.10 Apakah neonatus dilahirkan di RS ini? 1.Ya → lanjut ke 4.18 3. Tidak tahu
2. Tidak
4.11 Berat lahir …………………… gram
4.12 Pertumbuhan janin 1. Sesuai masa kehamilan 3. Besar masa kehamilan
2. Kecil masa kehamilan
 4.13 Apakah terdapat kelainan bawaan? 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
a. Kepala …………………………………………………………………………………
b. Punggung ………………………………………………………………………………
c. Mulut dan atau bibir …………………………………………………………………………………
d. Mata ………………………………………………………………………………
e. Telinga ………………………………………………………………………………
f. Salurang pencernaan ………………………………………………………………………………
g. Saluran kencing ………………………………………………………………………………
h. Jantung ………………………………………………………………………………
i. Kaki dan atau tangan …………………………………………………………………………………
j. Sindrom Down …………………………………………………………………………………
k. Kelainan metabolik ………………………………………………………………………………
l. Lainnya …………………………………………………………………………………
4.14 Apakah ada trauma lahir (adanya jejas pada bayi baru 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
lahir akibat proses persalinan)
a. Kepala ………………………………………………………………………………
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan ………………………………………………………………………………
c. Patah tulang ………………………………………………………………………………
d. Kulit memar/luka ………………………………………………………………………………
e. Lainnya ………………………………………………………………………………
KOMPLIKASI KEHAMILAN DAN PERSALINAN
4.15 Anemia (Hb≤10g%) 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
4.16 Apakah ada perdarahan 1. Ya, antepartum 4. Tidak
antepartum/intrapartum/post partum? 2. Ya, intrapartum 5. Tidak tahu
3. Ya, post partum
4.17 Apakah ibu memiliki salah satu atau lebih penyakit di
bawah ini : 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
a. HIV/AIDS 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
b. Rubella 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
c. Syphilis
4.18 Hipertensi dalam kehamilan, pre-eklampsi, eklampsia 1.Ya, sejak sebelum hamil 4. Ya, setelah persalinan
atau HELLP syndrome? 2. Ya, selama hamil 5. Tidak
3. Ya, sejak persalinan 6. Tidak tahu
4.19 Atonia uteri 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
4.20 Penurunan kesadaran 1. Ya, sebelum persalinan 4. Tidak
2. Ya, selama persalinan 5. Tidak tahu
3. Ya, setelah persalinan
4.21 Selama 3 bulan terakhir sebelum melahirkan, 1. Hampir setiap hari 4. Tidak sama sekali
seberapa sering ibu tampak lesu dalam kegiatan 2. 1.5 bulan atau lebih 5. Tidak tahu
sehari-hari atau tampak sedih, tertekan/depresi atau 3. Beberapa minggu
merasa putus asa?
4.22 Demam tinggi 1.Ya 2. Tidak
3. Tidak tahu
4.23 Apakah ada ketuban pecah dini? 1.Ya 2. Tidak → 4.31 3. Tidak tahu → 4.31
4.24 Berapa lama bayi dilahirkan sejak ketuban pecah? 1. ............ jam, ATAU
2. ............ hari
3. Tidak tahu
4.25 Air ketuban tidak jernih/bercampur mekonium? 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
4.26 Apakah cairan ketuban berbau? 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
4.27 Polihidramnion 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
4.28 Oligohidramnion 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
4.29 Partus macet 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
4.30 Gangguan mekanik: a. Penekanan tali pusat d. Malpresentasi
Prolaps tali pusat Occiput posterior
Lilitan tali pusat Sungsang
b. Ruptur uteri Letak muka
 c. Distokia bahu Oblique
Letak lintang (termasuk presentasi tangan)
Presentasi ganda
4.31 Kondisi janin spesifik: Perdarahan feto-maternal

5. TEMPAT PELAYANAN ANTENATAL DAN PERSALINAN

No Jenis Pelayanan Informasi Tempat Pelayanan Antenatal dan Persalinan Keterangan
(tuliskan namanya pada kolom yang tersedia)
Rumah Poskesdes Tempat Praktik Klinik Rumah
atau Mandiri Utama/Pratama Sakit
Polindes Bidan/Dokter
5.1 Tempat ibu mendapat
pemeriksaan kehamilan
5.2 Tempat ibu melahirkan

6. PEMBERI PELAYANAN
No Jenis pelayanan Informasi pemberi pelayanan Keterangan
(tuliskan namanya pada kolom yang tersedia)
Dukun Keluarga Bidan Dokter Dokter
Spesialis
6.1 Pemeriksaan kehamilan
6.2 Persalinan

7. MASALAH SARANA, PRASARANA DAN NON-MEDIS

A. MASALAH SARANA, PRASARANA
SISTEM YANG DINILAI KETERSEDIAAN
Fasilitas, a. Balon sungkup neonatus 1. Ada, berfungsi baik 3. Tidak ada
peralatan dan 2. Ada, tidak berfungsi baik
perbekalan b. Alat isap lendir neonatus 1. Ada, berfungsi baik 3. Tidak ada
kesehatan
2. Ada, tidak berfungsi baik
c. Tempat resusitasi yang hangat 1. Ada, berfungsi baik 3. Tidak ada
2. Ada, tidak berfungsi baik
d. T-piece resusitator 1. Ada, berfungsi baik 3. Tidak ada
2. Ada, tidak berfungsi baik
e. Ventilator 1. Ada, berfungsi baik 3. Tidak ada
2. Ada, tidak berfungsi baik
f. Antibiotik Lini 1 s/d Lini 3 1. Tersedia, dengan jumlah mencukupi
2. Tersedia, dengan jumlah tidak mencukupi
3. Tidak tersedia
g. Inkubator 1. Ada, berfungsi baik 3. Tidak ada
2. Ada, tidak berfungsi baik
h. NICU
- Level 1 1. Ada. 2. Ada, tidak berfungsi 3.Tidak ada
- Level 2 1. Ada. 2. Ada, tidak berfungsi 3.Tidak ada
- Level 3 1. Ada. 2. Ada, tidak berfungsi 3.Tidak ada
Peralatan resusitasi neonatus
- IGD 1. Tersedia lengkap 3. Tidak ada
2. Tersedia tidak lengkap
- Kamar bersalin 1. Tersedia lengkap 3. Tidak ada
2. Tersedia tidak lengkap
- Ruang operasi 1. Tersedia lengkap 3. Tidak ada
2. Tersedia tidak lengkap
- NICU 1. Tersedia lengkap 3. Tidak ada
2. Tersedia tidak lengkap
i. Sarana hand hygiene 1. Tersedia 2. Tidak tersedia
j. Wastafel dengan air mengalir 1. Tersedia 2. Tidak tersedia
k. Hand sanitizer pada setiap box 1. Tersedia 2. Tidak tersedia
bayi/inkubator/pintu masuk ruang
l. Laboratorium yang berfungsi 24 1. Tersedia 2. Tidak tersedia
jam setiap hari
Tenaga kesehatan: a. Kegawat-daruratan 1.Ada 2.Tidak ada 3.Tidak tahu
ketersediaan sum- b. Resusitasi neonatus 1.Ada 2.Tidak ada 3.Tidak tahu
 berdaya manusia c. PONEK 1.Ada 2.Tidak ada 3.Tidak tahu
yang kompeten 24 d. Perawatan Neonatal Esensial 1.Ada 2.Tidak ada 3.Tidak tahu
jam/hari dalam tata e. Manajemen BBLR 1.Ada 2.Tidak ada 3.Tidak tahu
laksana: f. Manajemen Laktasi 1.Ada 2.Tidak ada 3.Tidak tahu
g. Manajemen Terpadu Bayi Muda
B. MASALAH NON-MEDIS
Sistem rujukan a. Sisrute 1. Ya …………………………………………………………………
2. Tidak …………………………………………………………………
3. Tidak tahu …………………………………………………………………
b. SPDGT (sistem penanggulangan 1. Ya …………………………………………………………………
gawat darurat terpadu) 2. Tidak …………………………………………………………………
3. Tidak tahu …………………………………………………………………
c. Dalam 3 bulan terakhir pernah 1. Ya …………………………………………………………………
menolak kasus rujukan 2. Tidak …………………………………………………………………
3. Tidak tahu …………………………………………………………………
Komunikasi/ a. Komunikasi antar 1. Ya …………………………………………………………………
koordinasi departemen/SMF dalam faskes 2. Tidak …………………………………………………………………
3. Tidak tahu …………………………………………………………………
b. Waktu tunggu dilakukan 1. < 1 jam …………………………………………………………………
pemeriksaan konsulen dari 2. ≥ 1 jam …………………………………………………………………
departemen/SMF lain pada kasus 3. Tidak tahu …………………………………………………………………
emergensi …………………………………………………………………
c. Waktu tunggu dilakukan 1. < 24 jam …………………………………………………………………
pemeriksaan konsulen dari 2. ≥ 24 jam …………………………………………………………………
departemen/SMF lain pada kasus 3. Tidak tahu …………………………………………………………………
elektif …………………………………………………………………
d. Waktu tunggu menerima 1. < 24 jam …………………………………………………………………
jawaban konsultasi 2. ≥ 24 jam …………………………………………………………………
3. Tidak tahu …………………………………………………………………
Administrasi a. Mengurus surat keterangan tidak 1. Ada kesulitan …………………………………………………………………
mampu/JKN/Jampersal 2. Tidak ada …………………………………………………………………
kesulitan …………………………………………………………………

8. INFORMASI TAMBAHAN
Tuliskan riwayat kronologis singkat perawatan neonatus atau ibu (untuk kasus lahir mati) selama berada di RS ini yang
bermakna, meliputi: 1) kejadian; 2) tindakan; dan 3) hasil (menurut tanggal dan jam) mulai dari saat neonatus masuk ke RS
ini atau saat lahir di RS ini, selama perawatan dan beberapa saat sebelum meninggal.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
 9. RINGKASAN PENGKAJIAN DI RUMAH SAKIT
a. Apakah dilakukan kajian kematian oleh tim pengkaji di RS?
Dilakukan, lanjut ke pertanyaan 9 b, dst Tidak dilakukan
b. Tanggal kajian kematian dilaksanakan: …..…./………../……….., jam: ……./……
c. Jenis kematian: 1. Lahir mati 2. Kematian neonatal
d. Usia kehamilan: ……………… minggu/bulan (coret salah satu)
e. Berat lahir: ………………… gram
f. Penyebab kematian:
Penyebab Kematian Janin/Neonatus Perkiraan waktu dari
Baris terakhir dari Bagian 2 berikut merupakan penyakit atau kondisi yang mejadi penyebab onset kejadian sampai
kematian dasar (underlying cause of death), isi dengan menggunakan ICD-PM kematian
1. Penyakit/kondisi yang langsung menyebabkan (a) ………………………………………………
kematian
2. Penyakit/kondisi yang MENDAHULUI sebab kematian langsung (a)
• Penyakit/kondisi yang menyebabkan
(b) ………………………………………………
penyakit/kondisi (a)
• Penyebab kematian tidak langsung (b)
(c) ………………………………………………
disebabkan oleh
• Penyebab kematian tidak langsung (c)
(d) ………………………………………………
disebabkan oleh
3. Penyakit atau kondisi janin atau neonatus lainnya
(e) ………………………………………………
yang berkontribusi terhadap kematian tetapi tidak
berhubungan dengan sebab kematian 1 dan 2
Penyakit atau kondisi ibu yang berdampak terhadap janin atau neonatus
4. Penyakit atau kondisi ibu utama
……………………………………………………
5. Penyakit atau kondisi ibu lainnya
……………………………………………………

g. Tingkat perawatan sub-standar: Tuliskan kode peringkat di dalam kotak yang tersedia (lihat Tabel)

Peringkat Deskripsi peringkat perawatan sub-optimal/sub-standar

0 Tidak ada pemberian pelayanan yang sub-optimal (semua sudah dilakukan sesuai dengan standar, tetapi
pasien tetap meninggal)
1 Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat
perubahan terhadap outcome (bila standar dipenuhi, kematian tetap terjadi)
2 Terdapat perawatan sub-optimal, tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN dapat membuat perbedaan
outcome (bila standar dipenuhi, ada KEMUNGKINAN kematiandapat dihindari)
3 Terdapat perawatan sub-optimal, dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN membuatperbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, pasien TERHINDAR dari kematian)

h. Apakah ada faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kejadian kematian yang dapat diperbaiki, dimodifikasi atau
diubah?
1. KELUARGA/KOMUNITAS
1.a. Keterlambatan mencari atau memperoleh pengobatan 1.Ya 2.Tidak
1.b. Faktor risiko sosial dan lingkungan 1.Ya 2.Tidak
2. ADMINISTRASI DAN PRASARANA
2.a. Tidak atau kurangnya asuhan antenatal ibu 1.Ya 2.Tidak
2.b. Kurangnya obat esensial atau suplai medis seperti oksigen 1.Ya 2.Tidak
2.c. Keterlambatan merujuk neonatus sakit berat 1.Ya 2.Tidak
2.d. Kurangnya transportasi atau perawatan selama rujukan 1.Ya 2.Tidak
2.e. Rujukan neonatus sakit tanpa didampingi petugas kesehatan 1.Ya 2.Tidak
2.f. Saran atau penanganan yang tidak tepat oleh petugas FKTP 1.Ya 2.Tidak
2.g. Peralatan resusitasi yang tidak adekuat 1.Ya 2.Tidak
3. PETUGAS KESEHATAN
3.a. Tidak ada triase atau keterlambatan emergensi 1.Ya 2.Tidak
3.b. Penilaian, diagnosis tidak adekuat 1.Ya 2.Tidak
3.c. Penanganan yang tidak adekuat selama dirawat 1.Ya 2.Tidak
3.d. Pemantauan atau perawatan penunjang tidak adekuat 1.Ya 2.Tidak
3.e. Infeksi yang didapat selama dirawat 1.Ya 2.Tidak
3.f. Kekeliruan tindakan medis yang tidak disengaja 1.Ya 2.Tidak
3.g. Jumlah staf pelayanan kurang saat kematian 1.Ya 2.Tidak
3.h. Kelahiran yang tidak sesuai 1.Ya 2.Tidak
Tuliskan faktor-faktor lainnya yang ditemukan?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
REKOMENDASI
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH

Nama

Jabatan

Telepon Email

Tanggal Tanda tangan