KEMENTENTERIAN KESEHATAN RI

FORMULIR MAMA-IN

Nama Desa/Kelurahan : _______________________________

Kecamatan : _______________________________
Kabupaten : _______________________________

Meninggal dalam
Alamat Meninggal waktu 6 jam setelah
Tanggal Tempat Nama Rumah Dugaan Sebab Meninggal
No Nama NIK Umur domisili GPA saat bayi lahir sampai 42
Kematian Kematian Sakit Kematian saat Hamil
Lengkap Melahirkan hari setelah
melahirkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH

Nama
Jabatan
Alamat
Telepon
Tanggal Tanda tangan:
 KEMENTENTERIAN KESEHATAN RI
FORMULIR INFORMASI KEMATIAN MATERNAL
(DEATH NOTIFICATION)
CATATAN
 Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian yang terkait dengan abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil
ektopik, wanita hamil, melahirkan, pasca keguguran atau dalam 42 harisetelah terminasi kehamilan tanpa melihat usia gestasi
atau tempat terjadinya kehamilan tersebut
 Formulir ini diisi apabila Puskesmas/fasilitas kesehatan belum memiliki akses telekomunikasi kepada MPDN

1. IDENTITAS IBU MENINGGAL

2.1 Nama
2.2 Usia ibu tahun

2.3 Meninggal dalam periode a. Hamil/terlambat haid c.Nifas/pasca keguguran

b. Melahirkan/keguguran d.Bukan salah satu di atas
2.3 Usia kehamilan minggu/ bulan

2.3 Tanggal kematian

2.4 Dugaan sebab kematian
2.5 Alamat domisili Ibu Alamat Ibu berdasarkan KTP
Provinsi : Provinsi :
Kab/Kota: Kab/Kota:
Kecamatan : Kecamatan :
Desa/Kelurahan: Desa/Kelurahan:

2. TEMPAT TERJADINYA KEMATIAN MATERNAL

1.1 Provinsi
1.2 Kabupaten/Kotamadya
1.3 Kecamatan

1.4 Desa/Kelurahan
1.5 Tempat meninggal (pilih salah satu) Rumah sendiri/keluarga/dukun [ ]
Dalam perjanalan dari rumah ke fasyankes [ ]
Dalam perjalan dari satu fasyankes ke fasyankes lain [ ]
Puskesmas: [ ]
Praktek mandiri bidan / dokter: [ ]
Klinik pratama/utama/rumah bersalin: [ ]
Rumah sakit pemerintah tipe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
Rumah sakit swasta tipe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
Rumah sakit TNI/POLRI tipe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
1.6 Tuliskan nama fasilitas kesehatan ……………………………………………………………………………………………………………..
yang menjadi tempat meninggal

FORMULIR INI DIISI OLEH

Nama
Jabatan
Alamat
Telepon
Tanggal Tanda tangan:
 KEMENTENTERIAN KESEHATAN RI
FORMULIR INFORMASI KEMATIAN PERINATAL
(DEATH NOTIFICATION)
CATATAN
 Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian yang terkait dengan abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil
ektopik, wanita hamil, melahirkan, pasca keguguran atau dalam 42 harisetelah terminasi kehamilan tanpa melihat usia gestasi
atau tempat terjadinya kehamilan tersebut
 Formulir ini diisi apabila Puskesmas/fasilitas kesehatan belum memiliki akses telekomunikasi kepada MPDN

1. IDENTITAS JANIN/NEONATUS MENINGGAL

1.1 Jenis kematian Lahir mati: Ante-partum [ ]
Intra-partum [ ]
Kematian neonatus [ ]
1.2 Nama neonatus 1.6. Tanggal lahir ____ / _____ / _____
1.3 Usia kehamilan saat lahir/saat __________ Minggu 1.7. Tanggal kematian ____ / _____ / _____
meninggal
1.4 Berat lahir _________ gram 1.8. NIK Ibu
1.5 Nama Ibu 1.9. Usia ibu ________ tahun
1.10 Meninggal dalam periode c. Hamil/terlambat haid c.Nifas/pasca keguguran
d. Melahirkan/keguguran d.Bukan salah satu di atas
1.11 Usia kehamilan minggu/ bulan

1.12 Tanggal kematian

1.13 Dugaan sebab kematian
1.14 Alamat domisili Ibu Alamat Ibu berdasarkan KTP
Provinsi : Provinsi :
Kab/Kota: Kab/Kota:
Kecamatan : Kecamatan :
Desa/Kelurahan: Desa/Kelurahan:

2. TEMPAT TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL

2.1 Provinsi
2.2 Kabupaten/Kotamadya
2.3 Kecamatan
2.4 Desa/Kelurahan
2.5 Tempat meninggal (pilih salah satu) Rumah sendiri/keluarga/dukun [ ]
Dalam perjanalan dari rumah ke fasyankes [ ]
Dalam perjalanan dari satu fasyankes ke fasyankes lain [ ]
Puskesmas: [ ]
Praktek mandiri bidan / dokter: [ ]
Klinik pratama/utama/rumah bersalin: [ ]
Rumah sakit pemerintah tipe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
Rumah sakit swasta tipe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
Rumah sakit TNI/POLRI tipe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
2.6 Tuliskan nama fasilitas kesehatan ……………………………………………………………………………………………………………..
yang menjadi tempat meninggal

FORMULIR INI DIISI OLEH

Nama
Jabatan
Alamat
Telepon
Tanggal Tanda tangan:
 KEMENTENTERIAN KESEHATAN RI
FORMULIR DAFTAR KEMATIAN IBU DAN PERINATAL

BULAN: ________________ TAHUN: ___________ KABUPATEN/KOTA : ____________________________________

NAMA FASYANKES : ____________________________________ PROVINSI : ____________________________________

UMUR
NAMA
(tahun/ ALAMAT SESUAI KEMATIAN KEMATIAN TANGGAL TEMPAT
NO. IBU/BAYI YANG NIK IBU ALAMAT DOMISILI DUGAAN SEBAB KEMATIAN LAHIR MATI
bulan/ KTP IBU NEONATAL MENINGGAL MENINGGAL
MENINGGAL
hari/ jam)
[Antepartum] [Dini: 1-7]
1 [ ] [Intrapartum] [Lanjut: 8-28]
[Antepartum] [Dini: 1-7]
2 [ ] [Intrapartum] [Lanjut: 8-28]
[Antepartum] [Dini: 1-7]
3 [ ] [Intrapartum] [Lanjut: 8-28]
[Antepartum] [Dini: 1-7]
4 [ ] [Intrapartum] [Lanjut: 8-28]
[Antepartum] [Dini: 1-7]
5 [ ] [Intrapartum] [Lanjut: 8-28]

[Antepartum] [Dini: 1-7]

6 [ ] [Intrapartum] [Lanjut: 8-28]
[Antepartum] [Dini: 1-7]
7 [ ]
[Intrapartum] [Lanjut: 8-28]
[Antepartum] [Dini: 1-7]
8 [ ]
[Intrapartum] [Lanjut: 8-28]
* Jika lahir hidup dan sudah diberi nama

FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH

Nama
Jabatan
Alamat
Telepon
Tanggal Tanda tangan: