Kode unik kasus

KEMENTENTERIAN KESEHATAN RI
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)

CATATAN:
1. Formulir ini digunakan untuk merekam informasi kematian ibu:
 yang terjadi di masyarakat atau FKTP, dan
 untuk melengkapi rekam medik (dari rumah sakit), bila diperlukan.
2. Formulir ini diisi dan dilengkapi oleh petugas puskesmas yang kompeten dalam waktu 3-14 hari. Formulir yang telah diisi
lengkap dikirimkan ke dinas Kesehatan kabupatn/kota.
3. Responden untuk pengisian formulir ini adalah:
 Suami atau anggota Keluarga yang berhubungan erat dan mengetahui dengan baik keadaan ibu sejak saat hamil hingga
kematian terjadi.
 Anggota masyarakat seperti kader kesehatan/posyandu yang mendampingi ibu secara intensif.
 Tenaga Kesehatan (bidan, perawat, dokter umum atau dokter spesialis) yang memberikan pelayanan kesehatan ibu di
tingkat masyarakat, baik di desa (pustu, polindes atau poskesdes), maupun tempat praktik mandiri atau klinik
pratama/utama.
4. Disarankan agar responden menjelaskan tentang kematian ibu dengan bahasanya sendiri. Jangan menyela atau
mengarahkan jawaban responden selain untuk menggali lebih jauh informasi setelah responden menyelesaikan kalimatnya.
Penting untuk mendapatkan informasi terkait: i) kejadian, ii) Tindakan, iii) hasilnya, dan iv) proses pra rujukan mencari
pengobatan. Perjelas atau klarifikasi istilah-istilah tidak lazim yang disampaikan responden.
5. Petunjuk pengisian formulir:
· Beri tanda √ atau x pada pilihan yang sesuai: YA [Y], TIDAK [T], TIDAK DIKETAHUI [TD], TIDAK BERLAKU [TB], dan [informasi]
· Beri tanda √ pada pilihan jawaban yang sesuai: [ ]
· Isilah titik-titik (…………………………..) sesuai informasi yang tersedia
· Format JAM adalah Jam/Menit, 24 jam sehari ( __ __ / __ __)
· Format TANGGAL adalah tanggal / bulan / tahun ( __ __ / __ __ / __ __ __ __)

1. IDENTITAS
A. IDENTITAS RESPONDEN
Hubungan dengan ibu yang meninggal
No Nama Suami/ Tenaga Tokoh
Kader Lainnya
Keluarga kesehatan masyarakat
1.1 Tn Christian Maail Suami
1.2
1.3

B. IDENTITAS IBU YANG MENINGGAL DAN SUAMI

1.1. Nama: [Ny. Helty Selilatu] 1.12. Sumber pembiayaan yang digunakan untuk pelayanan
1.2. NIK: [8171026112860004] Kesehatan selama hamil, melahirkan dan nifas?
1.3. Umur: [35 tahun], ATAU [JKN] [Asuransi swasta] [Mandiri] [TD]
Tanggal lahir: [21/12/1986) 1.13. Jarak rumah ibu ke fasilitas pelayanan Kesehatan terdekat
1.4. Berat badan: [60 kg] [1 km] [0,1 jam (10 Menit)]
1.5. Tinggi badan: [158 cm] 1.9. Alamat KTP:
1.6. Lingkar lengan atas: [24 cm] RT/RW: [001] / [003]
1.7. Pendidikan terakhir: Desa/kelurahan: [Karang Panjang]
[Tidak sekolah], [SD/MI sederajat], [SLTP/MTs sederajat], Kecamatan: [Sirimau]
[SLTA/MA sederajat], [Perguruan tinggi], [TD] Kabupaten/Kota: [Ambon]
1.8. Pekerjaan: [IRT] Provinsi: [Maluku]
1.9. Nama suami: [Tn Christian Maail] 1.10. Alamat domisili:
1.10. Pekerjaan suami: [Buruh di Toko] RT/RW: [003] / [001]
1.11. Pendidikan terakhir suami: Desa/kelurahan: [Halong]
[Tidak sekolah], [SD/MI sederajat], [SLTP/MTs sederajat], Kecamatan: [Teluk Ambon Baguala]
[SLTA/MA sederajat], [Perguruan tinggi], [TD] Kabupaten/Kota: [Ambon]
Provinsi: [Maluku]
2. INFORMASI KEMATIAN IBU
2.1. Status obstetri ibu saat meninggal: 2.7. Tempat kematian:
Gravida [………...] Paritas [………...] Abortus [………...] Rumah: [ ]
2.2. Kondisi ibu saat meninggal: Dalam perjalanan dari rumah ke fasyankes [ ]
- Hamil [ ], usia gestasi: […………… minggu] Dalam perjalanan antar fasyankes [ ]
- Melahirkan [ ], usia gestasi: […………… minggu] Poskesdes/Polindes: [ ]
- Nifas [ ], berapa hari paskasalin: […………… hari] Puskesmas Pembantu: [ ]
2.3. Waktu kematian: Puskesmas: [ ]
Tanggal: [__ __/__ __/__ __ __ __] Jam: [__ __/__ __] Praktek mandiri bidan/dokter: [ ]
2.4. Apakah bayi dari ibu yang meninggal masih hidup? [Y] [T] [TD] Klinik pratama/utama/rumah bersalin: [ ]
2.5. Jika bayi sudah meninggal, kapan bayi meninggal? Rumah sakit pemerintah tipe: [A], [B], [C], [D], [D
- Lahir mati: [Antepartum], [Intrapartum], [TD] pratama]
- Kematian neonatus: [ ], usia: [……………hari] Rumah sakit swasta tipe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
2.6. Sebelum neonatus meninggal di faskes terakhir, apakah Rumah sakit TNI/POLRI tipe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
neonatus mendapatkan perawatan dari tenaga kesehatan 2.8. Jika meninggal di fasyankes, tuliskan nama fasyankes!
atau fasilitas pelayanan kesehatan lain? [Y] [T] [TD] [RSUP dr. Johanis Leimena]
Bila YA, lengkapi table dibawah ini dengan informasi yang 2.9. Tuliskan dugaan sebab kematian ibu yang Bapak/Ibu
sesuai ketahui! [Kejang-kejang]
 TEMPAT/ORANG TEMPAT/ORANG TEMPAT/ORANG
PERTAMA KEDUA KETIGA
2.7. Nama
[Rs Siloam] [RSUP dr. J. Leimena] [………………………………………]
2.8. Orang yang dihubungi/ dicari [Dukun] [Dukun] [Dukun]
[Bidan] [Bidan] [Bidan]
[Perawat] [Perawat] [Perawat]
[Dokter umum] [Dokter umum] [Dokter umum]
[Dokter spesialis] [Dokter spesialis] [Dokter spesialis]
Lainnya: […………………………] Lainnya: […………………………] Lainnya: […………………………]
2.9. Tempat yang didatangi [Rumah dukun/kader] [Rumah dukun/kader] [Rumah dukun/kader]
[Polindes/Poskesdes/Pustu] [Polindes/Poskesdes/Pustu] [Polindes/Poskesdes/Pustu]
[Puskesmas] [Puskesmas] [Puskesmas]
[Tempat praktik mandiri [Tempat praktik mandiri [Tempat praktik mandiri
bidan/dokter] bidan/dokter] bidan/dokter]
[Klinik pratama/utama/ [Klinik pratama/utama/ [Klinik pratama/utama/
rumah bersalin] rumah bersalin] rumah bersalin]
[Rumah sakit] [Rumah sakit] [Rumah sakit]
2.10. Siapa yang menemani ibu saat [Keluarga/kader] [Keluarga/kader] [Keluarga/kader]
dirujuk? [Bidan/perawat] [Bidan/perawat] [Bidan/perawat]
Lainnya: [.………………………] Lainnya: [.………………………] Lainnya: [.………………………]
2.11. Kapan mendapatkan Tanggal : [22/06/2022] Tanggal : [09/07/2022] Tanggal : [……/…../…..]
perawatan di fasilitas Jam : [ 21 / 00] Jam : [ … … / … … ]
Jam : [ 22 / 00 ]
2.12. Berapa lama ibu mendapat [72 Jam] [05 Jam] [………… Jam]
pertolongan sejak tiba di [00 menit] [………… menit]
tempat tersebut? [00 menit]
2.13. Berapa lama ibu dirawat? [72 Jam] [05 Jam] [………… Jam]
[00 menit] [00 menit] [………… menit]
2.14. Jarak/waktu tempuh ke [2 km] [3 km] […………… km]
tempat pertolongan [0.5 jam](30 Menit) [45 Menit] […………… jam]
2.15. Alasan dirujuk atau tidak Mau Melahirkan Panas, Kejang dan tidak sadar
dirujuk
2.16. Informasi singkat perawatan Kejang dan membenturkan
yang diterima Persalinan dengan Tindakan kepala ke dinding dan panas
Operatif (SC)

3. RIWAYAT ASUHAN ANTENATAL, PERSALINAN DAN NIFAS

A. INFORMASI ASUHAN ANTENATAL DAN KONDISI SAAT HAMIL
3.1. Apakah Ibu pernah memeriksakan kehamilan? [Y] [T] [TD]
3.2. Berapa kali pemeriksaan antenatal dilakukan? - Trimester 1: [0 kali] - Trimester 3: [4 kali]
- Trimester 2: [1 kali] - Total : [5 kali]

KONDISI/RISIKO YANG DITEMUKAN PADA USIA KEHAMILAN TINDAKAN, RUJUKAN, OBAT, TINDAKAN LAIN
SAAT PEMERIKSAAN ANTENATAL SAAT OLEH SIAPA?
(Responden pada bagian ini adalah keluarga atau DITEMUKAN
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan KONDISI
kepada ibu) BERESIKO
3.3. Usia < 20 tahun [Y] [T] [TD] […………. minggu]

3.3. Usia > 35 tahun [Y] [T] [TD] […………. minggu]

3.4. Jarak kehamilan < 2 tahun [Y] [T] [TD] […………. minggu]

3.5. Terlalu banyak anak (> 3 anak) [Y] [T] [TD] [33 minggu] SC dilakukan Oleh dr. SpOG di RS Siloam

3.6. Riwayat SC atau operasi mioma [Y] [T] [TD] […………. minggu]

3.7. Hb < 11 g/dl [Y] [T] [TD] […………. minggu]

3.8. Letak lintang pada usia kehamilan > 32 minggu […………. minggu]
[Y] [T] [TD]
 3.9. Letak sungsang pada primigravida [Y] [T] [TD] […………. minggu]

3.10. Kehamilan ganda [Y] [T] [TD] [33 minggu] SC dilakukan Oleh dr. SpOG di RS Siloam
3.11. Perkiraan janin besar [Y] [T] [TD] […………. minggu]

B. PERSALINAN DAN NIFAS

3.12. Tanggal persalinan: [22/06/2022] 3.15. Jumlah janin: [1] [2] [……] [TD]
Jam persalinan: [10/00] 3.16. Berat lahir bayi: [2400 gram dan 2100 gram]
3.13. Cara persalinan: 3.17. Kondisi bayi setelah dilahirkan:
- Per vaginam [ ] - Lahir hidup [ X ]
- Per vaginam dengan bantuan (vakum /forceps) [ ] - Lahir mati: [antepartum] [intrapartum] [TD]
- Seksio sesarea/per abdominal [ ] - Kematian neonatus: [dini (0-7 hari)] [lanjut (8-28 hari)]
3.14. Pada waktu bersalin, apa yang keluar terlebih dahulu? 3.18. Apakah ibu mendapat pelayanan nifas? [Y] [T] [TD]
- Kepala [ ] - Bokong [ ] Bila YA, tuliskan berapa kali: [2 kali]
- Kaki [ ] - Tangan [ ]

C. KOMPLIKASI/PENYULIT
KOMPLIKASI/PENYULIT YANG DITEMUKAN
No (Responden adalah tenaga kesehatan yang memberikan KETERANGAN
pelayanan kepada ibu)

3.19 Perdarahan pada masa kehamilan [Y] [T] [TD]

3.20 Perdarahan saat persalinan [Y] [T] [TD]

3.21 Perdarahan banyak setelah melahirkan [Y] [T] [TD]

3.22 Hipertensi dalam kehamilan [Y] [T] [TD]

3.23 Ketuban pecah dini [Y] [T] [TD]

3.24 Partus macet/kelainan letak [Y] [T] [TD]

3.25 Infeksi [Y] [T] [TD] Dicurigai infeksi karena Panas Tinggi dan Kejang

3.26 Lainnya:
a. Kelainan jantung [Y] [T] [TD]
b. Kelainan ginjal [Y] [T] [TD]
c. Alergi [Y] [T] [TD]

TENAGA KESEHATAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN KEHAMILAN, PERSALINAN DAN PASKA SALIN
DOKTER
No JENIS PELAYANAN DUKUN KELUARGA BIDAN DOKTER KETERANGAN
SPESIALIS
3.27 Pemeriksaan kehamilan (ANC) [ ] [ ] [x] [ ] [x]  

3.28 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [x ]  

3.29 Perawatan paska salin [ ] [ ] [ x] [ ] [x ]  

FASILITAS KESEHATAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN KEHAMILAN, PERSALINAN DAN PASKA SALIN
PRAKTIK
KLINIK
POSKESDES/ MANDIRI RUMAH
No JENIS PELAYANAN RUMAH UTAMA/ KETERANGAN
POLINDES BIDAN/ SAKIT
PRATAMA
DOKTER

3.30 Pemeriksaan kehamilan (ANC) [ ] [ ] [x ] [ ] [ ]  Puskesmas Lateri

3.31 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [x]  

3.32 Perawatan paskasalin [ ] [ ] [ ] [ ] [x]  

4. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU (jawaban pertanyaan ini diberikan oleh keluarga ATAU tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan pada kehamilan/persalinan/nifas terdahulu dan hanya diisi untuk ibu multipara)
MASALAH KETERANGAN
4.1. Riwayat abortus/keguguran [Y] [T] [TD]

4.2. Faktor risiko kehamilan [Y] [T] [TD] Kehamilan Ganda dan kehamilan Lebih dari 3

4.3. Partus lama/macet [Y] [T] [TD]

 4.4. Riwayat section sesarea [Y] [T] [TD]

4.5. Komplikasi pasca persalinan [Y] [T] [TD]

4.6. Lainnya
[……………………………………………………………..]
[……………………………………………………………..]
[……………………………………………………………..]

5. MASALAH NON MEDIK (responden adalah orang terdekat dari ibu yang meninggal)
MASALAH JENIS MASALAH PENJELASAN
5.1. Adakah masalah Terlambat mencari bantuan [Y] [T] [TD]
pribadi, keluarga,
Menolak pengobatan atau perawatan [Y] [T] [TD]
masyarakat?
Sistem P4K* di masyarakat (dasolin/ tabulin,
ambulans desa, donor darah, Desa Siaga) [Y] [T]
[TD]
Kondisi lain yang relevan (keha- milan tidak
diinginkan, KDRT) [Y] [T] [TD]

Kepercayaan tradisional/budaya [Y] [T] [TD]

Tersedia sarana komunikasi antar- fasilitas

kesehatan [Y] [T] [TD]
Lokasi fasilitas kesehatan sulit dijangkau [Y] [T]
[TD]
5.2. Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat Keterangan
Tidak Mampu atau akses terhadap
JKN/Jamkesda [Y] [T] [TD]

Tidak memiliki KTP [Y] [T] [TD]

6. INFORMASI TAMBAHAN (Gali identifikasi penyakit, perburukan, tindakan yang dilakukan di rumah/luar rumah,
transportasi, prilaku nakes saat keluarga mencari pertolongan)
 Apakah Bapak/Ibu dapat menceritakan bagaimana kondisi penyakit bayi sebelum meninggal?
 Apakah kematian tersebut seharusnya dapat dicegah? Minta responden menjelaskan jawabannya

IBU POST PARTUM HARI KE 18 DAN MENGALAMI PANAS TINGGI DAN KEJANG-KEJANG KEMUDIAN IBU MEMBENTURKAN
KEPALANYA KE TEMBOK, KEMUDIAN SUAMI MEMUTUSKAN UNTUK MEMBAWA IBUNYA KE RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT
DAN TIDAK MENDAPATKAN PELAYANAN / DI TOLAK KEMUDIAN SUAMI MEMBAWA IBUNYA KE RUMAH SAKIT DR J. LEIMENA
DENGAN MENGGUNAKAN MOBIL ANGKOT.

YANG MENJADI CATATAN :

UNTUK PENGAMBILAN DATA KEMATIAN DARI RUMAH SAKIT (RMM) SANGAT SULIT SEHINGGA DATA YANG KITA
TAMPILKAN HANYA DARI MASYARAKAT (OVM)
MOHON BANTUAN PIHAK RUMAH SAKIT DALAM MEMBERIKAN DATA (RMM)
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………

7. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama
Jabatan
Nomor HP/Telepon
Tanggal Tanda tangan