CATATAN:
1. Formulir ini digunakan untuk merekam informasi perawatan medis yang diberikan di fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes)
untuk semua kasus kematian perinatal, mencakup kasus lahir mati (kematian janin sejak umur kehamilan ≥28 minggu atau berat
janin ≥1000 gram atau panjang badan ≥35 cm) dan kematian neonatus 1-28 hari tanpa memandang usia gestasi.
2. Formulir ini diisi oleh dokter atau petugas kesehatan penanggung-jawab perawatan medis berdasarkan rekam medis.
3. Setiap rumah sakit yang dilalui oleh pasien (perawatan, proses rujukan) hingga pasien meninggal mengisi formulir ini dengan
lengkap dalam kurun waktu 3-7 hari setelah kematian teridentifikasi, kemudian dikirimkan ke sekretariat AMP-SR di
kabupaten/kota setempat.
4. Bila ada, lampirkan: salinan resume kasus dari fasyankes yang merujuk, otopsi verbal dan partograf.
5. Petunjuk pengisian formulir:
· Beri tanda √ atau x pada pilihan yang sesuai: YA [Y], TIDAK [T], TIDAK DIKETAHUI [TD], TIDAK BERLAKU [TB], dan [informasi]
· Beri tanda √ pada pilihan jawaban yang sesuai: [ ]
· Isilah titik-titik (…………………………..) sesuai informasi yang tersedia
· Format JAM adalah Jam/Menit, 24 jam sehari ( __ __ / __ __)
· Format TANGGAL adalah tanggal / bulan / tahun ( __ __ / __ __ / __ __ __ __)
1. IDENTITAS
A. IDENTITAS JANIN/NEONATUS, IBU DAN BAPAK
1.1. Nama janin/neonatus: ……………………………………………. 1.14. Nama bapak: …………………………………………….
1.2. Jenis kelamin: [Laki-laki], [Perempuan], [Tidak jelas], [TD] 1.15. Umur bapak: ………………… tahun
1.3. Berat lahir: ……………….. gram 1.16. Pekerjaan bapak: ………………………………………………..
1.4. Usia gestasi: ………………. Minggu 1.17. Pendidikan terakhir bapak:
1.5 Waktu kelahiran: [Tidak sekolah], [SD/MI sederajat], [SLTP/MTs sederajat],
Tanggal: [__ __/__ __/__ __ __ __] Jam: [__ __/__ __] [SLTA/MA sederajat], [Perguruan tinggi]
1.6. Apakah ibu dari bayi yang meninggal masih hidup? [Y], [T] 1.18. Alamat KTP ibu:
1.7. Jika ibu sudah meninggal, kapan ibu meninggal? RT/RW: ……… / ………
- [saat hamil], usia gestasi: […………….. minggu] Desa/kelurahan: ………………………………………
- [saat persalinan], usia gestasi: […………….. minggu] Kecamatan: ……………………………………
- [paska salin], berapa hari paska salin […………..hari] Kabupaten/Kota: ………………………………………..
- [TD] Provinsi: ……………………………………
1.8. Apakah penyebab kematian ibu? 1.19. Alamat domisili ibu:
[…………………………………………………………………………], [TD] RT/RW: ……… / ………
1.9. Nama ibu: ……………………………………………. Desa/kelurahan: ………………………………………
1.10. Umur ibu: ………………… tahun Kecamatan: ……………………………………
1.11. NIK ibu: ……………………………………………….. Kabupaten/Kota: ………………………………………..
1.12. Pekerjaan ibu: ……………………………………... Provinsi: …………………………………...
1.13. Pendidikan terakhir ibu:
[Tidak sekolah], [SD/MI sederajat], [SLTP/MTs sederajat],
B. IDENTITAS FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN (FASYANKES)
1.20. Nama Fasyankes: [……………………………………………………………] 1.23. Jenis Fasyankes:
1.21. Alamat Fasyankes: Puskesmas: [ ]
Kabupaten/Kota: [………………………………………] Praktek mandiri bidan / dokter: [ ]
Provinsi: [……………………………………..] Klinik pratama/utama/rumah bersalin: [ ]
1.22. Tempat terjadinya kematian: Rumah sakit pemerintah tipe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
[Di fasyankes ini], [Meninggal saat tiba], [Tidak di fasyankes Rumah sakit swasta tipe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
ini] Rumah sakit TNI/POLRI tipe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
3.19 Perut
· Kembung [Y] [T] [TD]
· Tegang [Y] [T] [TD]
· Ada benjolan [Y] [T] [TD]
3.20 Buang air besar
· Tidak BAB dalam 24 jam pertama [Y] [T] [TD]
· Frekuensi lebih sering dari biasanya [Y] [T] [TD]
· Warna tinja seperti dempul [Y] [T] [TD]
· Lendir di tinja [Y] [T] [TD]
· Darah di tinja [Y] [T] [TD]
3.38. Apakah dilakukan perawatan neonatal esensial? 3.47. Apakah bayi dipuasakan? [Y] [T] [TD] [TB]
- Penundaan pemotongan tali pusat [Y] [T] [TD] 3.48. Bila YA, kapan bayi dipuasakan?
- Inisiasi menyusu dini [Y] [T] [TD] Tanggal: [__ __/__ __/__ __ __ __] Jam: [__ __/__ __]
- Antibiotika topikal mata [Y] [T] [TD] 3.49. Apa indikasi bayi dipuasakan? ……………………………………….
- Vitamin K [Y] [T] [TD] ..…………………………………………………………………………………….
- Vaksinasi hepatitis B [Y] [T] [TD] 3.50. Apakah bayi diberi minum per-enteral? [Y] [T] [TD] [TB]
3.39. Apakah dilakukan stabilisasi? [Y] [T] [TD] 3.51. Minuman apa yang diberikan?
3.40. Bila YA, apakah bayi stabil dalam 1 jam pertama? ASI sendiri [ ] Susu formula standar [ ]
- Suhu normal (36,5-37,50C) [Y] [T] [TD] ASI donor [ ] Susu formula khusus [ ]
- Saturasi oksigen >90% [Y] [T] [TD] Susu formula khusus prematur [ ]
- Kadar gula darah ≥45 mg/dL [Y] [T] [TD] 3.52. Bagaimana cara pemberiannya?
3.41. Apakah bayi mendapat resusitasi? [Y] [T] [TD] Menyusu langsung [ ] Sendok [ ] Cangkir [ ]
3.42. Adakah catatan resusitasi? [Y] [T] [TD] Sonde (OGT) [ ] Sonde (NGT) [ ]
3.43. Bila YA, Tindakan resusitasi apa yang dilakukan? 3.53. Tuliskan dosis pemberian nutrisi (mL/kg/hari): ………………...
- Langkah awal [Y] [T] 3.54. Tuliskan asupan kalori harian (kKal/kg/hari): ……………………
- Oksigen aliran bebas [Y] [T] 3.55. Apakah bayi mendapatkan trophic feeding dan peningkatan
- Ventilasi tekanan positif [Y] [T] volume minum? [Y] [T] [TD] [TB]
- Kompresi data [Y] [T] 3.56. Apakah ada intoleransi minum? [Y] [T] [TD]
- Intubasi [Y] [T] 3.57. Apakah ada pemberian HMF? [Y] [T] [TD]
- Obat-obatan [Y] [T] 3.58. Apakah bayi mendapat nutrisi parenteral? [Y] [T] [TD]
Bila YA, tuliskan nama obat dan dosis 3.59. Cairan parenteral apa yang diberikan?
TINDAKAN NamaYANG
[……………………………………]
DILAKUKAN SELAMA Dosis [………………………]
NEONATUS MENJALANI [Dekstrose
PERAWATAN 5%] DI[Dekstrose
FASYANKES7.5%]
INI[Dekstrose 10%]
Nama [……………………………………] Dosis [………………………] [Dekstrose >12.5%] [NaCl] [RL] [Dekstrose+elektrolit]
Nama [……………………………………] Dosis [………………………] 3.60. Jumlah cairan yang diberikan perhari: ………………….
- Tindakan lain: ………………………………………………………… 3.61. Nutrisi parenteral yang diberikan?
3.44. Apakah diberi alat bantu napas/oksigen? - Protein [Y] [T] [TD]
Low Flow [ ] nasal IMV [ ] CPAP [ ] - Lipid [Y] [T] [TD]
High Flow [ ] ET IMV [ ] - Elektrolit [Y] [T] [TD]
3.45. Lama pemakaian alat bantu napas: …………………. Hari - Dekstrose [Y] [T] [TD]
3.46. Bila hanya diberi oksigen, bagaimana cara pemberiannya? - Tertulis GIR [Y] [T] [TD]
Kanul nasal [ ] Nasal prong [ ] Kateter nasal [ ] 3.62. Siapa yang menyiapkan nutrisi parenteral?
[Farmasi] [Perawat] [……………………………………………]
3.66 Transfusi tukar darah untuk kasus beda rhesus __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
3.67 Fototerapi __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
3.68 Pemberian surfaktan __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
3.69 Pemberian antibiotik
__ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
KEHAMILAN
4.1. Status obstetrik: Gravida [….] Paritas [….] Abortus [….] 4.6. Selama hamil, apakah ibu mendapatkan pemeriksaan
4.2. Jumlah janin: [1] [2] [……] USG? [Y] [T] [TD]
4.3. Apakah ibu pernah mememeriksakan kehamilan (ANC)? Kapan dilakukan? [__ __/__ __/__ __ __ __]
[Y] [T] [TD] [__ __/__ __/__ __ __ __]
4.4. Frekuensi ANC: Trimester I [………. Kali] [__ __/__ __/__ __ __ __]
Trimester II [………. Kali] 4.7. Konsumsi obat tradisional?
Trimester III [………. Kali] a. Selama hamil? [Y] [T] [TD]
4.5. Apakah selama hamil ibu menerima: b. Selama persalinan? [Y] [T] [TD]
a. Suplementasi Fe? [Y] [T] [TD] c. Selama nifas? [Y] [T] [TD]
b. Suplementasi asam folat? [Y] [T] [TD]
PERSALINAN
4.8. Lama persalinan (mulai dari ibu merasa perut mulas 4.12. Berat lahir: [……………….. gram] [TD]
(lama dan teratur) sampai melahirkan): 4.13. Pertumbuhan janin:
[………………. Jam] […………….menit] [TD] - Sesuai masa kehamilan [ ]
4.9. Pada waktu bersalin, apa yang keluar terlebih dahulu? - Kecil masa kehamilan [ ]
[kepala] [bokong] [kaki] [tangan] [TD] - Besar masa kehamilan [ ]
4.10. Cara persalinan: 4.14. Apakah terdapat kelainan bawaan? [Y] [T] [TD]
- Pervaginam [ ] Tuliskan diagnosa kelainan bawaan yang ditemukan!
- Pervaginam dengan bantuan: [vakum] [forcep] a. Kepala: […………………………………………]
Tuliskan indikasinya: [………………………………………………..] b. Punggung: […………………………………………]
- Per-abdominam [Elektif] [Emergensi] c. Mulut dan/atau bibir: [……………………………………………]
Tuliskan indikasinya: [………………………………………………..] d. Mata: [……………………………………………]
4.11. Apakah ada trauma lahir yang diperlihatkan dengan e. Telinga: [………………………………………………]
adanya jejas pada neonatus akibat proses persalinan? f. Saluran pencernaan: […………………………………..…………]
[Y] [T] [TD] g. Saluran kencing: […………………………………………………]
Tuliskan lokasi trauma lahir yang ditemukan! h. Jantung: [……………………………………………]
a. Kepala: [……………………………………………] i. Kaki dan/atau tangan: [……………………………………………]
b. Tangan dan/atau kaki: [……………………………………………] j. Down syndrome: [……………………………………………]
c. Patah tulang: [………………………………………………] k. Kelainan metabolik: [……………………………………………]
d. Kulit memar atau luka: [……………………………………………] l. Lainnya: [……………………………………………]
l. Lainnya: [……………………………………………]
DOKTER
No JENIS PELAYANAN DUKUN KELUARGA BIDAN PERAWAT DOKTER KETERANGAN
SPESIALIS
4.31 Pemeriksaan kehamilan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
(ANC)
4.32 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
6. INFORMASI TAMBAHAN
Tuliskan riwayat kronologis singkat perawatan neonatus atau ibu (untuk kasus lahir mati) selama berada di fasyankes ini. Hanya
tuliskan kondisi yang bermakna saja, meliputi: 1.kejadian, 2.tindakan dan 3.hasil (menurut tanggal dan jam) mulai dari saat
neonatus masuk ke fasyankes ini atau saat lahir di fasyankes ini, selama perawatan dan beberapa saat sebelum meninggal
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
7. FORMULIR INI DIISI OLEH
Nama
Jabatan
Telepon Email