CATATAN:
1. Formulir ini digunakan untuk merekam informasi perawatan medis yang diberikan di fasilitas Kesehatan (Faskes) untuk semua
kasus kematian perinatal, mencakup kasus lahir mati (kematian janin sejak umur kehamilan ≥28 minggu atau berat janin>1000
gram atau panjang badan ≥35 cm) dan kematian neonatus 1-28 hari tanpa memandang usia gestasi.
2. Formulir ini diisi oleh dokter atau petugas kesehatan penanggung-jawab perawatan medis berdasarkan rekam medis.
3. Setiap rumah sakit yang dilalui oleh pasien (perawatan, proses rujukan) hingga pasien meninggal mengisi formular ini
dengan lengkap dalam kurun waktu 3-7 hari setelah kematian teridentifikasi, kemudian dikirimkan ke sekretariat AMP-SR di
kabupaten/kota setempat.
4. Bila ada, lampirkan: salinan resume kasus dari fasilitas kesehatan yang merujuk, otopsi verbal dan partograf.
5. Petunjuk pengisian formulir:
· Beri tanda √ atau x pada pilihan yang sesuai: YA [Y], TIDAK [T], TIDAK DIKETAHUI [TD], TIDAK BERLAKU [TB], dan [informasi]
· Beri tanda √ pada pilihan jawaban yang sesuai: [ ]
· Isilah titik-titik (…………………………..) sesuai informasi yang tersedia
· Format JAM adalah Jam/Menit, 24 jam sehari ( __ __ / __ __)
· Format TANGGAL adalah tanggal / bulan / tahun ( __ __ / __ __ / __ __ __ __)
1. IDENTITAS
A. IDENTITAS JANIN/NEONATUS, IBU DAN BAPAK
1.1. Nama janin/neonatus: ……………………………………………. 1.13. Nama bapak: …………………………………………….
1.2. Jenis kelamin: [Laki-laki], [Perempuan], [Tidak jelas], [TD] 1.14. Umur bapak: ………………… tahun
1.3. Berat lahir: ……………….. gram 1.15. Pekerjaan bapak: ………………………………………………..
1.4. Usia gestasi: ………………. minggu 1.16. Pendidikan terakhir bapak:
1.5. Apakah ibu dari bayi yang meninggal masih hidup? [Y], [T] [Tidak sekolah], [SD/MI sederajat], [SLTP/MTs sederajat],
1.6. Jika ibu sudah meninggal, kapan ibu meninggal? [SLTA/MA sederajat], [Perguruan tinggi]
- [saat persalinan], 1.17. Alamat KTP ibu:
- [setelah persalinan], ……hari, …… jam, …… menit RT/RW: ……… / ………
- [TD] Desa/kelurahan: ………………………………………
1.7. Apakah penyebab kematian ibu? Kecamatan: ……………………………………
[…………………………………………………………………………], [TD] Kabupaten/Kota: ………………………………………..
1.8. Nama ibu: ……………………………………………. Provinsi: ……………………………………
1.9. Umur ibu: ………………… tahun 1.18. Alamat domisili ibu:
1.10. NIK ibu: ……………………………………………….. RT/RW: ……… / ………
1.11. Pekerjaan ibu: ……………………………………... Desa/kelurahan: ………………………………………
1.12. Pendidikan terakhir ibu: Kecamatan: ……………………………………
[Tidak sekolah], [SD/MI sederajat], [SLTP/MTs sederajat], Kabupaten/Kota: ………………………………………..
[SLTA/MA sederajat], [Perguruan tinggi] Provinsi: …………………………………...
3.19 Perut
· Kembung [Y] [T] [TD]
· Tegang [Y] [T] [TD]
· Ada benjolan [Y] [T] [TD]
3.20 Buang air besar
· Tidak BAB dalam 24 jam pertama [Y] [T] [TD]
· Frekuensi lebih sering dari biasanya [Y] [T] [TD]
· Warna tinja seperti dempul [Y] [T] [TD]
· Lendir di tinja [Y] [T] [TD]
· Darah di tinja [Y] [T] [TD]
3.38. Apakah dilakukan perawatan neonatal esensial? 3.47. Apakah bayi dipuasakan? [Y] [T] [TD] [TB]
- Penundaan pemotongan tali pusat [Y] [T] [TD] 3.48. Bila YA, kapan bayi dipuasakan?
- Inisiasi menyusu dini [Y] [T] [TD] Tanggal: [__ __/__ __/__ __ __ __] Jam: [__ __/__ __]
- Antibiotika topikal mata [Y] [T] [TD] 3.49. Apa indikasi bayi dipuasakan? ……………………………………….
- Vitamin K [Y] [T] [TD] ..…………………………………………………………………………………….
- Vaksinasi hepatitis B [Y] [T] [TD] 3.50. Apakah bayi diberi minum per-enteral? [Y] [T] [TD] [TB]
3.39. Apakah dilakukan stabilisasi? [Y] [T] [TD] 3.51. Minuman apa yang diberikan?
3.40. Bila YA, apakah bayi stabil dalam 1 jam pertama? ASI sendiri [ ] Susu formula standar [ ]
- Suhu normal (36,5-37,50C) [Y] [T] [TD] ASI donor [ ] Susu formula khusus [ ]
- Saturasi oksigen >90% [Y] [T] [TD] Susu formula khusus prematur [ ]
- Kadar gula darah ≥45 mg/dL [Y] [T] [TD] 3.52. Bagaimana cara pemberiannya?
3.41. Apakah bayi mendapat resusitasi? [Y] [T] [TD] Menyusu langsung [ ] Sendok [ ] Cangkir [ ]
3.42. Adakah catatan resusitasi? [Y] [T] [TD] Sonde (OGT) [ ] Sonde (NGT) [ ]
3.43. Bila YA, Tindakan resusitasi apa yang dilakukan? 3.53. Tuliskan dosis pemberian nutrisi (mL/kg/hari): ………………...
- Langkah awal [Y] [T] 3.54. Tuliskan asupan kalori harian (kKal/kg/hari): ……………………
- Oksigen aliran bebas [Y] [T] 3.55. Apakah bayi mendapatkan trophic feeding dan peningkatan
- Ventilasi tekanan positif [Y] [T] volume minum? [Y] [T] [TD] [TB]
- Kompresi data [Y] [T] 3.56. Apakah ada intoleransi minum? [Y] [T] [TD]
- Intubasi [Y] [T] 3.57. Apakah ada pemberian HMF? [Y] [T] [TD]
- Obat-obatan [Y] [T] 3.58. Apakah bayi mendapat nutrisi parenteral? [Y] [T] [TD]
Bila YA, tuliskan nama obat dan dosis 3.59. Cairan parenteral apa yang diberikan?
TINDAKAN NamaYANG
[……………………………………]
DILAKUKAN SELAMA Dosis [………………………]
NEONATUS [Dekstrose 5%] DI[Dekstrose
MENJALANI PERAWATAN 7.5%]
FASYANKES INI[Dekstrose 10%]
Nama [……………………………………] Dosis [………………………] [Dekstrose >12.5%] [NaCl] [RL] [Dekstrose+elektrolit]
Nama [……………………………………] Dosis [………………………] 3.60. Jumlah cairan yang diberikan perhari: ………………….
- Tindakan lain: ………………………………………………………… 3.61. Nutrisi parenteral yang diberikan?
3.44. Apakah diberi alat bantu napas/oksigen? - Protein [Y] [T] [TD]
Low Flow [ ] nasal IMV [ ] CPAP [ ] - Lipid [Y] [T] [TD]
High Flow [ ] ET IMV [ ] - Elektrolit [Y] [T] [TD]
3.45. Lama pemakaian alat bantu napas: …………………. Hari - Dekstrose [Y] [T] [TD]
3.46. Bila hanya diberi oksigen, bagaimana cara pemberiannya? - Tertulis GIR [Y] [T] [TD]
Kanul nasal [ ] Nasal prong [ ] Kateter nasal [ ] 3.62. Siapa yang menyiapkan nutrisi parenteral?
[Farmasi] [Perawat] [……………………………………………]
KEHAMILAN
4.1. Status obstetrik: Gravida [….] Paritas [….] Abortus [….] 4.6. Selama hamil, apakah ibu mendapatkan pemeriksaan
4.2. Jumlah janin: [1] [2] [……] USG? [Y] [T] [TD]
4.3. Apakah ibu pernah mememeriksakan kehamilan (ANC)? Kapan dilakukan? [__ __/__ __/__ __ __ __]
[Y] [T] [TD] [__ __/__ __/__ __ __ __]
4.4. Frekuensi ANC: Trimester I [………. Kali] [__ __/__ __/__ __ __ __]
Trimester II [………. Kali] 4.7. Konsumsi obat tradisional?
Trimester III [………. Kali] a. Selama hamil? [Y] [T] [TD]
4.5. Apakah selama hamil ibu menerima: b. Selama persalinan? [Y] [T] [TD]
a. Suplementasi Fe? [Y] [T] [TD] c. Selama nifas? [Y] [T] [TD]
b. Suplementasi asam folat? [Y] [T] [TD]
PERSALINAN
4.8. Lama persalinan (mulai dari ibu merasa perut mulas 4.12. Berat lahir: [……………….. Gram] [TD]
(lama dan teratur) sampai melahirkan): 4.13. Pertumbuhan janin:
[………………. Jam] […………….menit] [TD] - Sesuai masa kehamilan [ ]
4.9. Pada waktu bersalin, apa yang keluar terlebih dahulu? - Kecil masa kehamilan [ ]
[kepala] [bokong] [kaki] [tangan] [TD] - Besar masa kehamilan [ ]
4.10. Cara persalinan: 4.14. Apakah terdapat kelainan bawaan? [Y] [T] [TD]
- Pervaginam [ ] Tuliskan diagnosa kelainan bawaan yang ditemukan!
- Pervaginam dengan bantuan: [vacuum] [forcep] a. Kepala: […………………………………………]
Tuliskan indikasinya: [………………………………………………..] b. Punggung: […………………………………………]
- Per-abdominam [Elektif] [Emergensi] c. Mulut dan/atau bibir: [……………………………………………]
Tuliskan indikasinya: [………………………………………………..] d. Mata: [……………………………………………]
4.11. Apakah ada trauma lahir yang diperlihatkan dengan e. Telinga: [………………………………………………]
adanya jejas pada neonatus akibat proses persalinan? f. Saluran pencernaan: […………………………………..…………]
[Y] [T] [TD] g. Saluran kencing: […………………………………………………]
Tuliskan diagnosa kelainan bawaan yang ditemukan! h. Jantung: [……………………………………………]
a. Kepala: [……………………………………………] i. Kaki dan/atau tangan: [……………………………………………]
b. Tangan dan/atau kaki: [……………………………………………] j. Down syndrom: [……………………………………………]
c. Patah tulang: [………………………………………………] k. Kelainan metabolik: [……………………………………………]
d. Kulit memar atau luka: [……………………………………………] l. Lainnya: [……………………………………………]
l. Lainnya: [……………………………………………]
4.32 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
FASILITAS KESEHATAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN KEHAMILAN, PERSALINAN DAN PASKA SALIN
PRAKTIK
KLINIK
No POSKESDES/ MANDIRI UTAMA/
RUMAH
JENIS PELAYANAN RUMAH BIDAN/ SAKIT KETERANGAN
POLINDES PRATAMA
DOKTER
4.35 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
6. INFORMASI TAMBAHAN
Tuliskan riwayat kronologis singkat perawatan neonatus atau ibu (untuk kasus lahir mati) selama berada di fasilitas kesehatan
ini. Hanya tuliskan kondisi yang bermakna saja, meliputi: 1.kejadian, 2.tindakan dan 3.hasil (menurut tanggal dan jam) mulai
dari saat neonatus masuk ke fasilitas kesehatan ini atau saat lahir di fasilitas kesehatan ini, selama perawatan dan beberapa
saat sebelum meninggal
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Jabatan
Telepon Email