[Type text]

SURAT PERNYATAAN TINDAKAN MEDIS TREADMILL TEST

INFORMED CONSENT FORM FOR TREADMILL TEST

Yang bertanda tangan dibawah ini :

The undersigned below :

Nama / Name :
Tanggal Lahir / Umur / Date of birth / age :
Jenis Kelamin / sex :
Alamat / Address :
No. Telp / Hp Mobile no. :
Untuk / for : […] Diri Sendiri MySelf
[…] Suami Husband,
[…] IstriWife
[…] AnakChild
[…] IbuMother,
[…] Ayah Father
[…] Lainnya Others : Medical Check Up
NamaPasien / Patient’s name :
Umur / JenisKelamin / Age / Sex :
Rujukan / Refferer :
No. Medik MCU / MCU no. :

Bersedia melakukan tesfisik yang berupa steress tes elektrokardiogram oleh Dokter :
(Agree to participate in the physical test in the form of electrochardiogram stress test by a medical doctor :)
dr. Muhammad Furqon, Sp.JP

1. Tujuan tes ini adalah untuk menilai ada atau tidaknya penyakit jantung, evaluasi hasil pengobatan
serta menilai kesegaran jasmani saya untuk program latihan atau olahraga dan melaksanakan tugas
sehari – hari.
The purpose of this test is to assess the presence or absence of heart disease, evaluate the outcomes of
treatment and assess my physical fitness for exercise or sport and perform daily tasks.
[Type text]

2. Saya memahami bahwa saya akan berjalan diatas suatu alat treadmill.
I understand that I will be walking on a treadmill.
3. Selama Pemeriksaan fisik ini elektrokardiogram dan tekanan darah saya akan di monitor secara
berkala.
During this physical examination my electrocardiogram and blood pressure will be monitored periodically.
4. Tesini mungkin terjadi hal – hal yang tidak di inginkan seperti rasa tidak enak di dada, berdebar,
sesak nafas, lemah badan, pusing, kejang otot kaki dan jarangsekali terjadi serangan jantung yang
berakibat fatal.
During this test unwanted things may occur such as chest discomfort , pounding, shortness of breath,
weakness, dizziness, leg muscle spasms and rarely heart attacks that are fatal.
5. Meskipun demikian saya menyadari bahwa tes ini telah dipersiapkan dengan peralatan dan tenaga
yang telah terlatih untuk suatu tindakan gawat medis. Oleh karena itu kami akan menanggung
segala resiko yang terjadi akibat pemeriksaan tersebut dan menyerahkan sepenuhnya tindakan
medis kepada tenaga medis / tim untuk melakukan tindakan yang diperlukan apabila terjadi hal –
hal tersebut diatas pada diri saya.
Nevertheless I realize that this test has been prepared with equipment and by trainned personnel in a
medical emergency. Therefore we bear all risks arising from this examinations and entrust all medical
action to medical personnel / teams to take the necessary action in case of any of the mentioned above.

Samarinda, 28 April 2018

Dokter Pemeriksa, Menyetujui,

Medical examiner Acknowledge

dr. Muhammad Furqon, Sp.JP ( ………………………… )

Nama lengkap dan jelas
Full name