PT.

BORNEO MEDICAL SERVICES

Ruko Sentral Eropa AA4 No. 5 Balikpapan
Baru
Telp
:
0542

875753,
Email
:
bornmedclinic@gmail.com

Form Treadmill
Test

No Reg :
Tinggi Badan :

Berat Badan :

Apakah anda pernah atau sedang menderita salah satu dari keadaan di bawah ini :
No.

Pilihan
Ya
Tidak

Pertanyaan
Serangan jantung / nyeri dada / berdebar dalam 6 bulan
terakhir.
Sedang dalam pengobatan / kontrol dengan dokter ahli
jantung.

1.
2.
3.

Riwayat henti jantung atau riwayat gangguan irama jantung.

Memiliki kelainan jantung bawaan atau riwayat penyakit
jantung pada keluarga.
Adanya gangguan pada anggota gerak bawah yang
menghalangi untuk berlari selama lebih dari 6 menit.
Adanya penyakit ginjal yang berat (gangguan fungsi ginjal
tahap lanjut).

4.
5.
6.
7.

Adanya riwayat positif iskemik pada Treadmill sebelumnya.

8.
9.
10.

Adanya riwayat tekanan darah/ tensi melebihi 180/110

mmHg.
Pernah memiliki riwayat kencing manis.
Anda merokok.
*Pilih salah satu dengan memberikan centang ( )

INFORMED CONSENT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
Tanggal lahir
Umur
Perusahaan

:
:
:
:

...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................

Menyatakan bersedia mengikuti treadmill test, dan telah mengisi data di atas
dengan sebenar-benarnya. Selain itu juga bersedia untuk diarahkan melakukan treadmill
di klinik / rumah sakit yang lebih lengkap perlengkapannya, bila ternyata resiko yang
terdapat pada saya cukup besar.
Disetujui oleh,

Balikpapan,..2016

(........................................)

(........................................)