PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur : L/P
Alamat :
Perusahaan :

Menyatakan memberi PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis yaitu:

Tindakan Treadmill.
Saya telah diberi penjelasan dan mengerti segala hal yang sifat serta tujuan tindakan
medik dan kemungkinan timbulnya akibat tindakan tersebut oleh dokter.

Balikpapan, 2015

yang memberi persetujuan

dr.
nama lengkap dan tanda tangan nama lengkap dan tanda tangan

saksi - perawat

nama lengkap dan tanda tangan

 PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur : L/P
Alamat :
Perusahaan :

Menyatakan memberi PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis yaitu

Tindakan Treadmill.
Saya telah diberi penjelasan dan mengerti segala hal yang sifat serta tujuan tindakan
medik dan kemungkinan timbulnya akibat tindakan tersebut oleh dokter.

Balikpapan, 2015

yang memberi penolakan

dr.
nama lengkap dan tanda tangan nama lengkap dan tanda tangan

saksi - perawat

nama lengkap dan tanda tangan