FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

RS SITI KHODIJAH PEKALONGAN

RUANG :
TANGGAL : OBSERVER :
JAM :

NO LIMA MOMENT PROFESI NAMA YA TIDAK

1 Sebelum kontak dengan pasien

2 Sebelum melakukan tindakan aseptik

Setelah kontak dengan cairan tubuh

3 pasien

4 Setalah kontak dengan pasien

Setelah kontak dengan lingkungan

5 pasien

Sebelum memakai sarung tangan

TOTAL
 FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
RS SITI KHODIJAH PEKALONGAN

RUANG :
TANGGAL : OBSERVASI :
JAM :

NO LIMA MOMENT PROFESI NAMA YA TIDAK

1 Sebelum kontak dengan pasien

2 Sebelum melakukan tindakan aseptik

Setelah kontak dengan cairan tubuh

3 pasien

4 Setalah kontak dengan pasien

Setelah kontak dengan lingkungan

5 pasien

Sebelum memakai sarung tangan

TOTAL
ASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
KHODIJAH PEKALONGAN

OBSERVER :

HR HW
ASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
KHODIJAH PEKALONGAN

OBSERVASI :

HR HW KETERANGAN