PROPOSAL TEKNIS

KLINIK PRATAMA POLRES METRO JAKARTA BARAT

1. STRUKTUR ORGANISASI KLINIK

PEMILIK
Polres Metro Jakarta Barat

PJ KLINIK
dr. Meika Yusuf Wibowo

Dokter Pelaksana Perawat Admin/Pendaftaran

1. dr. Rendra Roskar 1. Ni Luh Dewi Kartini 1. Rani
2. drg. Adelya Roos 2. Rizky Putri Khalifah

2. DAFTAR KETENAGAAN
(tenaga kesehatan dan non kesehatan) (disertai dengan nomor STR dan /atau SIP dan Masa Berlaku STR
dan/atau SIP),
TENAGA KESEHATAN
NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN NO. STR MASA NO. SIP MASA
BERLAKU BERLAKU
STR SIP
1 dr.Meika PJ Klinik S1 Kedokteran 3311100220169376 12-05-2026
Y.W
2 dr.Rendra R Dokter S1 Kedokteran 3111100217129086 01-12-2022 7/B.15a/31.73.07. 01-12-2022
1002/-1.779.3/e/2019
3 drg.Adelya Dokter S1 Kedokteran 3122100317070877 11-11-2022 1/B.15a/31.73.07.1002/ 11-11-2022
Roos -1.779.3/e/2019
4. Ni Luh Dewi Perawat D3 3094518 21-04-2024
Keperawatan

(Jika Klinik Baru Cukup No. STR dan Masa Berlaku STR)
TENAGA NON KESEHATAN
NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN
1 Rizky Putri Khalifah Admin SMK
2 Rani Admin SMK

3. DAFTAR SERTIFIKAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

(kecantikan estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN PONED, EKG, USG, dan lain-lain)
NO NAMA PELATIHAN NAMA PESERTA NO. SERTIFIKAT PENYELENGGARA TAHUN
1 EKG dr. Meika Yusuf W - PDUI & PKGDI 2015
2 Hyperkes dan dr. Meika Yusuf W 38.938/DBK-DH/12/ Kemnaker RI 2015
Keselamatan Kerja 12/IV/2015
3 Pelatihan General Emer- dr. Rendra Roskar 20/Perdatin-Cab/ Perdatin & RSUP dr. 2019
gency Life Support Sumsel/III/2019 Mohamad Hoesin
(GELS)
4 Workshop Online drg. Adelya Roos SKP-N.E/PB LKOK & PDGI 2020
Odontolo-gi Kepolisian PDGI/XI/2020
(Odontogram)
5 Kegiatan ketrampilan drg. Adelya Roos 004/SKP/PDGI-CAB PDGI 2020
(Hands on) Perawatan Bogor
saluran akar gigi molar
dengan teknik “crown
down)
6 Webinar “Keselamatan Ni Luh Dewi 1243/DPP.PPNI/SK/KS HIPKABI 2020
pasien ditengah /
pandemi V/2020
7 Daily Zoominar “Perawat Ni Luh Dewi 0496/DPP.PPNI/SK/KS DPP PPNI 2020
di garda depan / V/2020
4. DAFTAR ALAT KESEHATAN (MEDIS) DISERTAI NOMOR KALIBRASI DAN MASA BERLAKU KALIBRASI
(Jika alat radiasi pengion disertari nomor dan masa berlaku BAPETEN) dan peralatan non medis

A. ALAT MEDIS I

NAMA ALAT TAHUN NO. TGL.

NO MEREK NO.IZIN EDAR PEMBELIAN KALIBRASI KALIBRASI

1 Tensimeter
2 Thermometer
3 Stetoskop

B. ALAT MEDIS II

NO NAMA ALAT MEREK JUMLAH

1 Timbangan

5. DENAH LOKASI DISERTAI DENGAN TITIK KOORDINAT (GOOGLE MAP) DAN DENAH RUANGAN KLINIK

A. DENAH LOKASI

B. DENAH RUANGAN

Ruang KM/WC
R. Tindakan Gigi Pelayanan

R. Tindakan
Umum Ruang
Pendaftaran

R. Tunggu
6. DAFTAR KELENGKAPAN BANGUNAN ATAU RUANGAN

A. DAFTAR KELENGKAPAN BANGUNAN

N URAIAN JUMLAH
O
1 RUANG TUNGGU 1
2 RUANG KONSULTASI 2
3 RUANG TINDAKAN 2
4 RUANG PENDAFTARAN/ADMINISTRASI 1
5 KM/WC 1

B. DAFTAR KELENGKAPAN RUANGAN

N URAIAN JUMLAH
O
1 Kursi Tunggu 5
2 Meja Periksa 1
3 Tempat Sampah Medis 1
4 Tempat Sampah Non Medis 1
5 Tabung Oksigen 2
6 APAR 1
7 Kulkas 1

7. DAFTAR OBAT YG TERSEDIA

N URAIAN JUMLAH
O
1 Syok Anafilaktif Set 2

8. DAFTAR TARIF DAN JENIS PELAYANAN YANG DILENGKAPI DENGAN NAMA PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN

A. DAFTAR TARIF

No Jenis Pelayanan Tarif

1 Konsultasi 0
2 Poli Umum 0
3 Poli Gigi 0

B. JENIS PELAYANAN

NO URAIAN PENANGGUNG JAWAB

1 Umum dr. Rendra Roskar
2 Gigi dan Mulut dr. Adelya Roos

Jakarta, 13 Februari 2021

Penanggung Jawab
Klinik Pratama Polres Metro
Jakarta Barat

dr. Meika Yusuf Wibowo