SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAI

(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemerilsaan fisik dan mertal, maka dengan
ini:

Nama Pemohon: /r. tclkrrp,a

Kompetensi:
Dokter Praktik Umum
Dokter Spesialis
Dokter Spesialis Konsultan

Dinyatakan bahwa *) :

Setrat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokreran

ffi
Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk semeutara belum memenuhi syarat kesehatan dan
memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah
selesai pengobatanfperawatan

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
kedokteran,

rempar.!1ffi, rangsar .il. Brr"u ..:/.,!.(,............ rahun ?.?L

Pemeriksa

*) checHist salah satu

?llnl f ahano lrlerrir Qolrt:n

 SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAT
l
(Untuk Persyaratan Surat Tanda RegistrasiJ

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan fisik dan meutal maka dengan
ini:

Nama Pemohon: {r tulra frr)an9r

Kompetensi:

/f
u2. adrcur Praktik Umum
Dokter Spesialis
3. Dokter Spesialis Konsultan

Dinyatakan bahwa *J :

Setrat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran

ffi
Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan
memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah
selesai pen gobatan/perawatan

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
kedokteran.

rempat ....k k:.*......., rangsal ..&-. sut^n ...*k...,........ rahun *-?L-

Pemeriksa,

t/r/l'7* .s/e/ruzz

*) checklistsalah satu

Tllnl C:hano laVarta (alrten

 SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
[Untuk Persyaratan Surat Tanda RegistrasiJ

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan fisik dan mental, maka dengan
ini:

Nama Pemohon: /.. Os[a & ts.

Kompetensi:

@ ook *. Praktik Umum

2. Dokter Spesialis
3. Dokter Spesialis Konsultan

Dinyatakan bahwa *) :

K[ Suirrt secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedo}teran

n Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan
memerlukan pengobatanfperawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah
selesai pengobatan/perawatan

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
kedokteran.

rem p at .. .'h Kgffr......., ran ggal . * /... e d rn ./.r'..k .............. rahun .. 2o-z>
Pemeriksa,

-t. rft/t rry s/e/zss7

*J checklist salah satu

Tllnl t-:h:rr,s l:lrar?: (al:t:n

 SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
fUntuk Persyaratan Surat Tanda RegistrasiJ

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan fisik dan mental, maka dengan
ini:

Nama Pemohon: dr UuAki fto&nz

Kompetensi:

O Dokter Praktik Umum

2. Dokter Spesialis
3. Dokter Spesialis Konsultan

Dinyatakan bahwa *J :

[X Setrat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran

n Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan
memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah
selesai pen gobatanfperawatan

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
kedokteran.

remp at ...{.fk#a*.*', ranggat 2 /-... ed

^,
../-4./i.............. Tahun .='?
Pemeriksa,

,k t/y,/-t ffr ?/P/Pwz-

*J checklist salah satu

Tllnl {=alrarrp lek:rt: Qo!:rten