FORMULIR MEDICAL CHECK UP ANAK

RUMAH SAKIT MULTAZAM MEDIKA

Jl. Raya Perum Jatimulya No. 1 Tambun Selatan – Bekasi Timur
Telepon : ( 021 ) 8215101, Fax : ( 021 ) 82416678
________________________________________________________________________________________________
DATA PASIEN ANAK

Nama Lengkap

Tgl lahir : Tgl pemeriksaan :

Usia : Jenis Kelamin :

PEMERIKSAAN FISIK ANAK

1. Pemeriksaan Antropometri

Tinggi Badan : ____________ cm Indeks Massa Tubuh : _____________ kg/m2

Berat Badan : ____________ kg

2. Pemeriksaan Generalis

JENIS PEMERIKSAAN KETERANGAN

TELINGA
- Kotoran telinga
- Cairan telinga

HIDUNG
- Cairan

TENGGOROKAN
- Amandel bengkak
- Kemerahan

MATA
- Merah / Kotoran
- Bengkak

PARU-PARU
- Normal

JANTUNG
- Normal

LAIN-LAIN

3. Pemeriksaan Gigi

KETERANGAN :

Pemeriksa,
 FORMULIR MEDICAL CHECK UP ANAK
RUMAH SAKIT MULTAZAM MEDIKA
Jl. Raya Perum Jatimulya No. 1 Tambun Selatan – Bekasi Timur
Telepon : ( 021 ) 8215101, Fax : ( 021 ) 82416678
________________________________________________________________________________________________