CONTOH FORMULIR PERSETUJUAN PENJARINGAN KESEHATAN

DAN PEMERIKSAAN BERKALA

Orang Tua / Wali yang terhormat,

Dalam rangka peningkatan kesehatan anak usia sekolah di Indonesia, Kementerian
Kesehatan bekerjasama dengan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Kementerian Agama
dan Kementerian Dalam Negeri (Peraturan Bersama 4 Menteri Tentang Pembinaan dan
Pengembangan UKS/M) melaksanakan kegiatan penjaringan kesehatan/ pemeriksaan kesehatan
berkala gratis untuk peserta didik di tiap tingkat kelas pada SD/MI, SMP/MTs serta
SMA/SMK/MA/MAK. Kegiatan ini akan dilaksanakan secara rutin 1 (satu) kali selama per
Tahun Ajaran, TANPA DIPUNGUT BIAYA. Kegiatan ini bertujuan untuk mendeteksi adanya
risiko kesehatan yang dapat mempengaruhi proses pembelajaran siswa dan menindaklanjuti
risiko kesehatan yang ditemukan (saran bagi sekolah dan orang tua serta rujukan).

Jenis pemeriksaan kesehatan yang diberikan sebagai berikut :

1. Pemeriksaan Kebersihan Diri
2. Pemeriksaan Status Gizi
3. Pemeriksaan Tanda Vital (suhu tubuh, tekanan darah, pernapasan, denyut nadi, jantung dan
paru)
4. Pemeriksaan kesehatan penglihatan
5. Pemeriksaan kesehatan pendengaran
6. Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
7. Pemeriksaan gaya hidup
8. Pemeriksaan kebugaran jasmani
9. Pemeriksaan kesehatan mental
10. Pemeriksaan kesehatan Intelegensia
11. Pemeriksaan kesehatan reproduksi

Pemeriksaan kesehatan akan dilaksanakan oleh Tenaga Kesehatan

Puskesmas______________, Kab/Kota_____________ dan Tim UKS Sekolah_____________,
dibantu oleh Kader Kesehatan Sekolah/ Dokter Kecil atau penyedia layanan kesehatan
masyarakat lainnya dapat membantu pelaksanaan skrining tersebut _____________. Pelaksanaan
kegiatan ini akan dipantau oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota_____________,
Provinsi___________, Apabila Bapak/Ibu menyetujui pelaksanaan pemeriksaan kesehatan pada
peserta didik ini. Mohon menandatangani Formulir Tanda Tangan Persetujuan Kesehatan Untuk
Orangtua/Wali ini sebagai bukti persetujuan penjaringan kesehatan.

Menyetujui, Mengetahui,
_________/_____________

ttd ttd

(…...nama orangtua/wali…..) (…...nama guru/wali kelas…..)

 FORMULIR PEMBERITAHUAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN
PEMERIKSAAN BERKALA KE ORANG TUA/WALI

Yth Orangtua/Wali:
Terima kasih telah berpartisipasi dalam penjaringan kesehatan peserta didik, berikut hasil
pemeriksaan kesehatan yang memberikan gambaran kondisi untuk ditindaklanjuti orang tua,
guru dan petugas kesehatan.

Nama:____________________________
Kelas:____________________________

N JENIS PEMERIKSAAN DALAM BATAS PEMERIKSAAN KETERANGAN

O NORMAL LEBIH LANJUT/
RUJUK
1 Pemeriksaan Kebersihan Diri
2 Pemeriksaan Status Gizi
3 Pemeriksaan Tanda Vital (suhu
tubuh, tekanan darah,
pernapasan, denyut nadi, jantung
dan paru)
4 Pemeriksaan gangguan kesehatan
mata (ketajaman
penglihatan, risiko infeksi dan
buta warna)
5 Pemeriksaan gangguan
pendengaran
6 Pemeriksaan gangguan kesehatan
gigi dan mulut
7 Pemeriksaan gaya hidup
8 Pemeriksaan kebugaran jasmani

9 Pemeriksaan kesehatan mental

10 Pemeriksaan kesehatan
Intelegensia
11 Pemeriksaan Kesehatan
Reproduksi

Saran :
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________/
untuk melakukan pemeriksaan kesehatan lebih lengkap dan perawatan lebih lanjut ke
Puskesmas/ RS___________________ . *

Tanggal: _________________ Tanda tangan Wali Kelas__________________

 SURAT RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN
BERKALA PESERTA DIDIK

Yth. Kepala Puskesmas / Rumah Sakit______________________

Mohon bantuan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan selanjutnya pada :

Nama Peserta didik :

Usia :
Kelas :

Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan kesehatan berkala peserta didik yang telah dilaksanakan
pada…………..(Hari/Tanggal)________________, di (Nama Sekolah)____________didapatkan
hasil pemeriksaan:_____________________________________________________ _________
_______________________________________________________________ _________,

________, Tanggal_________
Dokter/Bidan/Perawat yang mengirim rujukan

Cap

( Nama Jelas )
NIP.