PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Dharma Praja No. 07 Komplek Perkantoran Gunung Tinggi Kec. Batulicin
Kabupaten Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan KP. 72171

UntukPasien FORMULIR PERSETUJUAN PEMERIKSAAN KULTUR PASIEN TERDUGA TB RO

FORMULIR PERSETUJUAN PEMERIKSAAN KULTUR PASIEN TERDUGA TB RESISTEN OBAT

Yang bertandatangan dibawah ini atas nama pasien :

Nama : __________________________________________________________

IbuKandung :

Umur/JenisKelamin : _______ /____________________________

NomorRekamMedik : ______________________

Alamat Domisili :___________________________________________________________

____________________________________________________________

No. Telp/HP :______________________________ / _______

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya Telah Mendapat Penjelasan dari Dokter penanggung jawab pasien/ yang mewakili,
tentang keadaan dugaan sakit/ penyakit yang saya derita, dan mengerti sepenuhnya atas penjelasan tersebut, serta menyadari bahwa
untuk menegakkan diagnose pastikea dan sakit/penyakit saya harus melalui pemeriksaan kultur (biakan).

Bersama ini saya memberikan :

PERSETUJUAN

1. Bahwa saya bersedia untuk memeriksaan diri sesuai prosedur yang berlaku yaitu dengan mengumpulan specimen uji
berupa dahak pada awal pemeriksaan kultur (biakan) untuk mengetahui keadaan sakit saya menggunakan alat
diagnostic Tes Cepat Molekular (TCM) dengan mengumpulan 3 spesiman uji berupa dahak saya yang diambil 3
(tiga) waktu yang berbeda yang selanjutkan akan diperiksakan kultur kelaboratorium yang tersertifikasi.
2. Bahwa setelah dilakukan pemeriksaan dahak dengan alat diagnostic cepat dan hasil yang didapatkan adalah bahwa
saya ternyata + (positif) mengalami Resisten terhadap obat Rifampisin, saya akan bersedia untuk melanjutkan
pengobatan dengan paduan obat yang ditentukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Bahwa setelah saya menjalani pengobatan, saya akan bersedia untuk memeriksakan diri saya dengan mengumpulkan
specimen uji berupa dahak untuk dilakukan follow up (pemantauan) tiap bulan selama fase awal dan tiap 2 bulan
selama fase lanjutan sampai saya dinyatakan sembuh oleh Dokter.

Batulicin, ______________________________

Pasien Dokter Penanggung Jawab

______________________ ________________________
(Namajelas)

Saksi-1 (Keluarga) Saksi – 2

_____________________ _____________________
(NamaJelas) (NamaJelas

 Formuliriniharusdilengkapisebelumdiperiksadengantescepat (genXpeert) dansaksinyaharus 2