DATA SASARAN BUMIL BULAN …………………………….

DESA …………………………………

UMUR / TGL ALAMAT RIWAYAT IMUNISASI

NO NAMA NAMA SUAMI
LAHIR (RT) TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5

PETUGAS DESA
 DATA SASARAN TAHUN 2017 IMUNISASI BAYI DAN BALITA
BAYI KELAHIRAN 1 APRIL 2016 S/D 31 MARET 2017
DESA …………………………………

RIWAYAT IMUNISASI
UMUR / TGL ALAMAT
NO NAMA ORANG TUA
LAHIR (RT) HB0 BCG POL DPT POL DPT POL POL CAM PENTAB CAMPAK
1 1 2 2 3 DPT 3 4 PAK IO BOSTER
 PETUGAS DESA
* Di beri tanda contreng (√ ) pada kolom riwayat imunisasi
* Di Kumpul bersama Laporan bulanan Tanggal 25 desember