KOP INSTANSI

LAPORAN KEGIATAN
SKRINING DAN TES TBC BAGI NARAPIDANA/TAHANAN/ANAK

A. PENDAHULUAN
B. DASAR
C. TUJUAN
D. WAKTU DAN TEMPAT
(Diuraikan waktu dan tempat pelaksanaan di setiap Lapas/Rutan/LPKA yang ditunjuk)
E. HASIL KEGIATAN
(Diuraikan hasil kegiatan di setiap Lapas/Rutan/LPKA yang ditunjuk)
F. PENUTUP

Nama tempat, Tanggal bulan tahun

TTD Pelaksana

(Nama Jelas)
NIP. ……………………………
 DOKUMENTASI KEGIATAN
SKRINING DAN TES TBC BAGI NARAPIDANA/TAHANAN/ANAK

1. (Foto)

Jakarta,…………….2022
Kepala Divisi Pemasyarakatan
Kantor Wilayah………………..

TTD

(Nama Jelas)
NIP. ……………………………