LAMPIRAN I

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

1. Nama Lengkap NI KETUT AGUSTINI, S. KEP. NS

2. Tempat, Tanggal Lahir TABANAN, 30 - 08 - 1985
3. NIP 19850830 201101 2 011
4. PendidikanTerakhir S1 KEPERAWATAN + NERS
5. Pangkat, Gol. Ruang Terakhir (TMT) Penata Muda/ IIIA/ 01 APRIL 2020
6. SK CPNS (TMT) 813/1729/BKD (1 Januari 2011)
7. Jabatan Terakhir (TMT) Perawat Ahli Pertama (1 Mei 2020)
8. Jenis Kelamin Pria/Wanita *)
9. Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki -
(Nomor dan tanggal Keppres)
10. Konversi NIP Baru dari BKN -
11. Hukuman disiplin -
(Jenis, Nomor, dan TMT dijatuhi hukuman s.d. selesai)
12. CLTN (Nomor, dan TMT CLTN s.d. selesai) -

Ditetapkan di
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggal 24 Februari 2022
Buleleng

dr. Sucipto, S.Ked MAP

Pembina Tk.I/IV b Ni Ketut Agustini, S. Kep. Ns
NIP. 19700116 200312 1 005 NIP. 19850830 201101 2 011
CARA PENGISIAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP

LAMPIRAN I

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

1. Nama Lengkap Sesuai dg sk pangkat terakhir

2. Tempat, Tanggal Lahir Sesuai dg sk pangkat terakhir
3. NIP Sesuai dengan sk cpns
4. Pendidikan Terahkir Sesuai dg sk pangkat terakhir
5. Pangkat, Gol. Ruang Terakhir (TMT) Sesuai dengan sk pangkat terakhir
(pangkat diikuti dg tmt)
6. SK CPNS (TMT) Nomor sk CPNS (diikuti dg tmt)
7. Jabatan Terakhir (TMT) Jabatan terakhir ( diikuti dg tmt)
8. Jenis Kelamin Pria/Wanita*
9. Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki Sesuai dg SLKS yg dimiliki
(Nomor dan tanggal Keppres)
10. Konversi NIP Baru dari BKN Diisi jika ybs memiliki konversi NIP
dari BKN
11. Hukuman disiplin Kosongkan
(Jenis, Nomor, dan TMT dijatuhi hukuman
s.d selesai)
12. CTLN (Nomor, dan TMT CTLN s.d selesai) Kosongkan

Ditetapkan di
Tanggal
Jabatan Atasan Langsung

(ttd + stempel) ttd

Nama Atasan Langsung Nama Calon Penerima SLKS
NIP NIP