CONTOH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

1. Nama lengkap

2. Tempat Lahir / Tgl. Lahir

3. NIP

4. Pendidikan Terakhir

5. Pangkat/Golongan ruang Terakhir

6. SK CPNS (No. dan Tanggal SK)

7. Jabatan Terakhir (No. dan Tanggal SK)

8. Jenis Kelamin Pria / Wanita*)

9. Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki

(Nomor, tanggal dan Tahun Keppres)

10. Konversi NIP Baru dari BKN

NIP BARU

11. Hukuman disiplin

(Nomor, tanggal dan Tahun dijatuhi
hukuman TMT s.d selesai)

12. CTLN (Nomor, tanggal dan Tahun

dijatuhi hukuman TMT s.d selesai)

Catatan;
Berkas yang harus dilampirkan Instansi Pengusul melalui Hard Copy sebagi berikut;
1) SK CPNS 1 Lembar;
2) SK Jabatan Terakhir yang bersangkutan 1 lembar;
3) SK Pangkat Terakhir yang bersangkutan 1 lembar;
4) Konversi NIP Baru dari BKN 1 lembar;
5) DRH tersebut ditanda tangan oleh yang bersangkutan dan atasan langsung dengan mencantumkan
tempat, tanggal, bulan, tahun saat dibuat 1 lembar.
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
USULAN TANDA KEHORMATAN SELAIN SATYALANCANA KARYA SATYA

1. Nama lengkap

2. Tempat Lahir / Tgl. Lahir

3. NIP

4. Pendidikan Terakhir

5. Pangkat dan golongan ruang Terakhir

6. SK CPNS (No. dan Tanggal SK)

7. Jabatan Terakhir (No. dan Tanggal SK)

8. Jenis Kelamin Pria / Wanita*)

9. Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki

(Nomor, tanggal dan Tahun Keppres)

10. Konversi NIP Baru dari BKN

11. Hukuman disiplin

(Nomor, tanggal dan Tahun dijatuhi
hukuman TMT s.d selesai)

12. CTLN (Nomor, tanggal dan Tahun

dijatuhi hukuman TMT s.d selesai)

Catatan;
Berkas yang harus dilampirkan di Scan dikirim Kementerian Pengusul melalui soft copy dan Hard Copy;
1) SK CPNS 1 Lembar;
2) SK Jabatan Terakhir yang bersangkutan 1 lembar;
3) SK Pangkat Terakhir yang bersangkutan 1 lembar;
4) Konversi NIP Baru dari BKN 1 lembar;
5) DRH tersebut ditanda tangan oleh yang bersangkutan dan atasan langsung dengan mencantumkan
tempat, tanggal, bulan, tahun saat dibuat 1 lembar;
6) Uraian Jasa/Prestasi singkat dan
7) Profil.
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA PENGABDIAN DAN KESETIAN

1. Nama lengkap

2. Tempat Lahir / Tgl. Lahir

3. NRP

4. Pendidikan Terakhir

5. Pangkat Terakhir

6. SK CPNS (No. dan Tanggal SK)

7. Jabatan Terakhir (No. dan Tanggal SK)

8. Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki

(Nomor, tanggal dan Tahun Keppres)

9. Hukuman disiplin
(Nomor, tanggal dan Tahun dijatuhi
hukuman TMT s.d selesai)

10. CTLN (Nomor, tanggal dan Tahun

dijatuhi hukuman TMT s.d selesai)

Catatan;
Berkas yang harus dilampirkan di Scan dikirim Kementerian Pengusul melalui soft copy dan Hard Copy;
1) SK CPNS 1 Lembar;
2) SK Jabatan Terakhir yang bersangkutan 1 lembar;
3) SK Pangkat Terakhir yang bersangkutan 1 lembar;
4) Konversi NIP Baru dari BKN 1 lembar;
DRH tersebut ditanda tangan oleh yang bersangkutan dan atasan langsung dengan mencantumkan
tempat, tanggal, bulan, tahun saat dibuat 1 lembar.