LAMPIRAN KOREKSI BERKAS USUL PENSIUN

No. Urut Usul

Nama Lengkap dan Gelar :

NIP Lama / NIP Baru :
Golru, KP Pengabdian ke Golru :
TMT Pensiun :
Instansi :
Jenis Pensiun :
No Kelengkapan Berkas Pensiun yang telah dilegalisasi Pjbt.Kepeg SKPD Tim BKPP
Keterangan
Ada Tidak Ada Tidak
1 Surat Permohonan dari Instansi yang bersangkutan
2 Surat Permohonan dari yang Bersangkutan
Foto Hitam Putih ukuran 3 x 4 (terbaru) tanpa kacamata dan tutup kepala/topi (Bagi
3
Pria) sebanyak 10 Lembar
4 Foto hitam putih Suami/Istri PNS ukuran 3x4 sebanyak 4 (empat) lembar
5 FC SK CPNS
6 FC SK PMK (Peninjauan Masa Kerja), (apabila ada)
7 FC SK PNS
8 FC SK Kenaikan Pangkat Terakhir
9 FC Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
10 FC SK Jabatan Terakhir, (apabila ada)
11 FC SK Penempatan / Pemindahan Terakhir
12 FC KARPEG (Kartu Pegawai)
13 FC Karis/Karsu (Kartu Istri/Kartu Suami*)
14 FC Ijazah Terakhir
15 FC Surat Nikah / Surat Cerai*
16 FC Surat Kematian
17 FC Akte Kelahiran Anak
18 FC KTP (Kartu Tanda Penduduik)
19 FC KK (Kartu Keluarga)
20 FC NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
21 FC Buku Rekening Bank
22 SKS (Surat Keterangan Sekolah) anak yg tertunjang

Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Berat

23 dalam 1 (satu) tahun terakhir, yang ditandatangani oleh Pejabat yang menangani
Kepegawaian paling rendah menduduki JPT Pratama.

Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana atau Pernah Dipidana
Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Berkekuatan Hukum Tetap,
24
Yang ditandatangani oleh Pejabat yang menangani Kepegawaian paling rendah
menduduki JPT Pratama

25 Formulir Permintaan Pembayaran (FPP) PT.TASPEN

26 DPCP (Data Perorangan Calon Penerima Pensiun)
27 Daftar Susunan Keluarga
28 FC SKP,Capaian SKP & Penilaian Prestasi Kerja PNS
29 Nomor Telepon Rumah dan HP yang bisa dihubungi
Keterangan :
1. No. Urut Usul menyesuaikan dengan usul kolektif Pensiun
2. Lampiran 11 untuk PNS yang Mutasi dari Luar dan Dalam Daerah Kab.Demak
3. Lampiran 17 bagi Anak Kandung yg berusia 25 tahun Kebawah dan Belum Bekerja/Belum Menikah
4. Lampiran 23 bagi PNS yang 1 tahun sebelum pensiun, belum pernah mendapat hukuman disiplin tingkat Sedang / Berat
5. Lampiran 24 Formulir Permintaan Pembayaran PT.TASPEN Harus Dilampirkan untuk KLAIM Otomatis TASPEN

6.
Lampiran 28 TMT. Januari - Juli 2019 Pakai FC.SKP,Capaian SKP & Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2017 dilegalisir

Berkas Usul Pensiun Pjbt Pengelola Kepegawaian Tim Verifikasi BKPP

Lengkap
Tidak Lengkap
Kekurangan Berkas Nomor :
Akan dilengkapi tanggal

Demak, Demak,
Tim Pensiun Kasubbag Umum dan Kepegawaian
BKPP Kab. Demak

…………………………… ..............................................