CHEKLIST

USUL KARTU PEGAWAI

TANGGAL :
IDENTITAS PEMOHON

1 NAMA :
2 NIP :

CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS DAN VERIFIKASI

PERSYARATAN (KARTU BIDANG BIDANG
NO PEGAWAI BARU) BKD TEKNIS BANGSIPEG
1 Surat pengantar dari Instansi/BKD
2 Salinan/ Foto Copy SK CPNS
3 Salinan/ Foto Copy SK Sah PNS
4 Pas Photo Ukuran 2 x 3 Sebanyak 3 Lembar
5
Salinan/Foto Copy Sah Surat Tanda Tamat Pelatihan Prajabatan

6 Mengisi Formulir Permintaan penggantian Kartu Pegawai (KARPEG)

sesuai Edaran Kepala BAKN Nomor : 01/SE/1975, tanggal 9 Januari
1975 Lampiran XI (*Dilampirkan untuk Penggantian KARPEG)
7 Salinan/Foto Copy Sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir (*Dilampirkan
untuk Penggantian KARPEG)
STATUS PEMERIKSAAN OK/NOT OK `
Keterangan
(√) Berkas Lengkap & Memenuhi Persyaratan
(X) Berkas Tidak Lengkap (BTL) & Tidak Memenuhi Persyaratan (TMS)
(-) Berkas Tidak Terlampir karena tidak diwajibkan

Diharapkan Instansi / BKD Dapat Melampirkan berkas sesuai dengan Urutan Persyaratan diatas

CHEKLIST
USUL KARTU PEGAWAI
TANGGAL :
IDENTITAS PEMOHON

1 NAMA :
2 NIP :

CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS DAN VERIFIKASI

PERSYARATAN (KARTU BIDANG BIDANG
NO PEGAWAI BARU) BKD TEKNIS BANGSIPEG
1 Surat pengantar dari Instansi/BKD
2 Salinan/ Foto Copy SK CPNS
3 Salinan/ Foto Copy SK Sah PNS
4 Pas Photo Ukuran 2 x 3 Sebanyak 3 Lembar
5
Salinan/Foto Copy Sah Surat Tanda Tamat Pelatihan Prajabatan

6 Mengisi Formulir Permintaan penggantian Kartu Pegawai (KARPEG)

sesuai Edaran Kepala BAKN Nomor : 01/SE/1975, tanggal 9 Januari
1975 Lampiran XI (*Dilampirkan untuk Penggantian KARPEG)
7 Salinan/Foto Copy Sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir (*Dilampirkan
untuk Penggantian KARPEG)
STATUS PEMERIKSAAN OK/NOT OK OK/NOT OK
Keterangan
(√) Berkas Lengkap & Memenuhi Persyaratan
(X) Berkas Tidak Lengkap (BTL) & Tidak Memenuhi Persyaratan (TMS)
(-) Berkas Tidak Terlampir karena tidak diwajibkan

Diharapkan Instansi / BKD Dapat Melampirkan berkas sesuai dengan Urutan Persyaratan diatas
65
 CHEKLIST
USUL TASPEN
TANGGAL :
IDENTITAS PEMOHON

1 NAMA :
2 NIP :

CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS DAN VERIFIKASI

NO PERSYARATAN (KARTU TASPEN) BKD PT. TASPEN

1 Surat Pengantar dari Instansi/BKD/BKPP/Kantor Kepegwaian Daerah

2 Foto Copy Nota Persetujuan yang dilegalisir

3 Foto Copy SK 80% yang dilegalisir

4 Daftar Gaji Pertama yang dilegalisir

5 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) yang Di Tanda Tangani Atasan

6 KP4 yang di Tanda Tangani Atasan

7 Foto Copy KTP

STATUS PEMERIKSAAN OK/NOT OK

Keterangan
(√) Berkas Lengkap & Memenuhi Persyaratan
(X) Berkas Tidak Lengkap (BTL) & Tidak Memenuhi Persyaratan (TMS)
(-) Berkas Tidak Terlampir karena tidak diwajibkan

Diharapkan Instansi / BKD Dapat Melampirkan berkas sesuai dengan Urutan Persyaratan diatas

CHEKLIST
USUL TASPEN
TANGGAL :
IDENTITAS PEMOHON

1 NAMA :
2 NIP :

CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS DAN VERIFIKASI

NO PERSYARATAN (KARTU TASPEN) BKD PT. TASPEN

1 Surat Pengantar dari Instansi/BKD/BKPP/Kantor Kepegwaian Daerah

2 Foto Copy Nota Persetujuan yang dilegalisir

3 Foto Copy SK 80% yang dilegalisir

4 Daftar Gaji Pertama yang dilegalisir

5 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) yang Di Tanda Tangani Atasan

6 KP4 yang di Tanda Tangani Atasan

7 Foto Copy KTP

STATUS PEMERIKSAAN OK/NOT OK

Keterangan
(√) Berkas Lengkap & Memenuhi Persyaratan
(X) Berkas Tidak Lengkap (BTL) & Tidak Memenuhi Persyaratan (TMS)
(-) Berkas Tidak Terlampir karena tidak diwajibkan

Diharapkan Instansi / BKD Dapat Melampirkan berkas sesuai dengan Urutan Persyaratan diatas
 CHEKLIST
PINDAH KELUAR
TANGGAL :
IDENTITAS PEMOHON

1 NAMA :
2 NIP :

CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS DAN VERIFIKASI

PERSYARATAN BIDANG BIDANG
NO (PINDAH KELUAR) BKD BANGSIPEG
TEKNIS
Surat Pernyataan Persetujuan Pindah dari PPKD Provinsi/Kabupaten/Kota yang
1 dituju (asli)
Surat Pernyataan Persetujuan Pindah dari PPKD Provinsi/Kabupaten/Kota asal
2 (asli)

3 Fotocopy SK CPNS (legalisir)

4 Fotocopy SK PNS (legalisir)

5 Fotocopy SK KP terakhir (legalisir)

6 Fotocopy Kartu Pegawai (legalisir)

7 Fotocopy SKP 2 Tahun Terakhir (legalisir)

8 Surat keterangan bebas temuan dari Inspektorat Daerah asal

Surat keterangan tidak sedang melaksanakan Tugas Belajar dari Badan

9 Kepegawaian Daerah asal

Surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat,

10 tidak sedang berstatus tersangka/terdakwa dari Badan Kepegawaian Daerah asal

11 Analisis Jabatan & Analisis Beban Kerja

12 Data keadaan guru (untuk tenaga fungsional guru)

13 Data tenaga kesehatan (untuk tenaga kesehatan)

STATUS PEMERIKSAAN OK/NOT OK OK/NOT OK

Keterangan
(√) Berkas Lengkap & Memenuhi Persyaratan
(X) Berkas Tidak Lengkap (BTL) & Tidak Memenuhi Persyaratan (TMS)
(-) Berkas Tidak Terlampir karena tidak diwajibkan

Diharapkan Instansi / BKD Dapat Melampirkan berkas sesuai dengan Urutan Persyaratan diatas
 CHEKLIST
PINDAH KELUAR
TANGGAL :
IDENTITAS PEMOHON

1 NAMA :
2 NIP :

CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS DAN VERIFIKASI

NO PERSYARATAN (KARTU TASPEN) BKD PT. TASPEN

1 Surat Pengantar dari Instansi/BKD/BKPP/Kantor Kepegwaian Daerah

2 Foto Copy Nota Persetujuan yang dilegalisir

3 Foto Copy SK 80% yang dilegalisir

10

11

12

13 Foto Copy KTP

(X) Berkas Tidak Lengkap (BTL) & Tidak Memenuhi Persyaratan (TMS)
(-) Berkas Tidak Terlampir karena tidak diwajibkan

Diharapkan Instansi / BKD Dapat Melampirkan berkas sesuai dengan Urutan Persyaratan diatas
0
 CHEKLIST
USUL KARIS / KARSU
TANGGAL :
IDENTITAS PEMOHON

1 NAMA :
2 NIP :

CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS DAN VERIFIKASI

PERSYARATAN (KARTU BIDANG BIDANG
NO PEGAWAI BARU) BKD TEKNIS BANGSIPEG

1
Surat Pengantar dari Instansi/BKD/BKPP/Kantor Kepegwaian Daerah
2 Mengsisi Formulir Laporan Perkawinan Pertama sesuai SE Ka. BAKN
Nomor : 08/SE/1983, tanggal 26 April 1983 Lampiran I-A
3
Salinan/Foto Copy Sah Akta Nikah
4
Salinan/Foto Copy Sah Susunan daftar keluarga PNS
5
Salinan/Foto Copy Sah Kartu Pegawai (KARPEG)
6
Salinan /Foto Copy sah SK Kenaikan pangkat terakhir
7
Phas Foto Ukuran 2 x 3 sebanyak 3 (tiga) lembar
STATUS PEMERIKSAAN OK/NOT OK OK/NOT OK
Keterangan
(√) Berkas Lengkap & Memenuhi Persyaratan
(X) Berkas Tidak Lengkap (BTL) & Tidak Memenuhi Persyaratan (TMS)
(-) Berkas Tidak Terlampir karena tidak diwajibkan

Diharapkan Instansi / BKD Dapat Melampirkan berkas sesuai dengan Urutan Persyaratan diatas

CHEKLIST
USUL KARIS / KARSU
TANGGAL :
IDENTITAS PEMOHON

1 NAMA :
2 NIP :

CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS DAN VERIFIKASI

PERSYARATAN (KARTU BIDANG BIDANG
NO PEGAWAI BARU) BKD TEKNIS BANGSIPEG

1
Surat Pengantar dari Instansi/BKD/BKPP/Kantor Kepegwaian Daerah
2 Mengsisi Formulir Laporan Perkawinan Pertama sesuai SE Ka. BAKN
Nomor : 08/SE/1983, tanggal 26 April 1983 Lampiran I-A
3
Salinan/Foto Copy Sah Akta Nikah
4
Salinan/Foto Copy Sah Susunan daftar keluarga PNS
5
Salinan/Foto Copy Sah Kartu Pegawai (KARPEG)
6
Salinan /Foto Copy sah SK Kenaikan pangkat terakhir
7
Phas Foto Ukuran 2 x 3 sebanyak 3 (tiga) lembar
STATUS PEMERIKSAAN OK/NOT OK OK/NOT OK
Keterangan
(√) Berkas Lengkap & Memenuhi Persyaratan
(X) Berkas Tidak Lengkap (BTL) & Tidak Memenuhi Persyaratan (TMS)
(-) Berkas Tidak Terlampir karena tidak diwajibkan

Diharapkan Instansi / BKD Dapat Melampirkan berkas sesuai dengan Urutan Persyaratan diatas