CHEKLIST

KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERMINTAAN KARTU

ISTRI/SUAMI ASN (KARIS/KARSU)
KABUPATEN SINJAI
Tanggal :

IDENTITAS PEMOHON
1. Nama :
2. NIP :

CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS DAN VERIVIKASI

NO PERSYARATAN CHEK LIST KET

1 Surat Pengantar dari Instansi

2 Laporan Perkawinan Pertama/ Janda/Duda

3 Daftar Keluarga ASN

4
Pas Foto Ukuran 2x3 cm Sebanyak 2 Lembar

5 Foto Copy Sah Akta Nikah / Akta Perkawinan

6 Foto Copy Akta Perceraian / Surat Kematian

ASN yang kehilangan KARIS/KARSU

Melampirkan :
a. Asli Surat Ket. Kehilangan dari Kepolisian
yang masih berlaku

b. Laporan dari ASN yang bersangkutan

c. Laporan dari Pimpinan Instansi

Paraf Pemeriksa :

Ket.
1. Berkas Lengkap dan memenuhi syarat (v)

2. Berkas Bahan Tidak Lengkap (BTL) dan Tidak Memenuhi Syarat (TMS) (x)