SURAT PERMOHONAN

………….., …………………. 2019

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Hak Waris

Kepada Yth.
Ketua Balai Harta Peninggalan Semarang
Jl. Hanoman Raya No. 25, Krapyak
Kota Semarang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
No. HP :

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri dan/atau selaku Kuasa dari para ahliwaris Almarhum/Almarhumah
………………, berdasarkan Surat Kuasa (terlampir), dengan ini mengajukan permohonan untuk membuat
Surat Keterangan Hak Waris dari Almarhum/Almarhumah ……………………

Sebagai persyaratan bersama ini kami lampirkan dokumen Asli dan Fotocopy yang telah dilegalisir oleh
Notaris, yaitu sebagai berikut :

1 1. Asli Surat Kuasa dan Fotcopy KTP Penerima Kuasa (jika dikuasakan). Lembar
2. Asli Surat Pernyataan ahliwaris yang diketahui oleh Kelurahan/Kepala Desa setempat.
3. Fotocopy Akta/Surat Keterangan Kematian Almarhum/Almarhumah.
4. Fotocopy Surat/Akta Kawin Almarhum/Almarhumah.
5. Fotocopy Surat/Akta Kelahiran anak-anak Almarhum/Almarhumah.
6. Fotocopy KTP Suami/Isteri Almarhum/Almarhumah (jika masih hidup) atau Fotocopy Akta/Surat
Keterangan Kematian Suami/Isteri Almarhum/Almarhumah (jika telah meninggal dunia)
7. Fotocopy Surat/Akta Kematian orang tua (ayah dan ibu).
8. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga para ahliwaris.
9. Kartu Keluarga Almarhum/Almarhumah.
10. Surat Keterangan Wasiat dari Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum Kementerian Hukum dan
HAM RI, atas nama Almarhum/Almarhumah.

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Kuasa Ahliwaris
 FORMULIR PERMOHONAN SKHW

Nama Pemohon :
Alamat :
Nomor KTP :
Nomor HP :

Nama Pewaris ( Almarhum /Almarhumah ) :

Tempat dan tanggal meninggal Dunia :
Alamat Terakhir :

Nama Ahli Waris 1. ……………………………..

2. ……………………………..
3. ……………………………..
4. ……………………………..
5. ……………………………..
6. ……………………………..
2 7. …………………………….. Lembar
8. ……………………………..

Semarang,……………………………….
Pemohon

Keterangan Kekurangan berkas :

Ceklist Documen
 CHECKLIST DOKUMEN PERSYARATAN PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN HAK WARIS (SKHW)
Nama Pemohon :
Nama Pewaris (almarhum/almarhumah) :
Semua dokumen fotokopi harus dilegalisir pejabat yang berwenang
Dokumen Ada Tidak ada
Penerima Asli Surat Permohonan SKHW ditujukan kepada Ketua BHP
Kuasa Semarang
Asli Surat Kuasa (jika dikuasakan)
Fotokopi KTP Penerima Kuasa

Pewaris Fotokopi Akta/Surat keterangan Kematian

(Almarhum/
Almarhumah) Fotokopi Akta/Surat Kawin
Fotokopi Kartu Keluarga
Fotocopi KTP Suami/Istri (Jika masih hidup)
Fotocopi Surat/Akta kematian Suami/Istri (Jika telah meninggal)
Fotocopi Surat/Akta kematian orang tua (Jika telah meninggal)
Surat Keterangan Wasiat dari Direktorat Jenderal Administrasi
Hukum Umum Kementerian Hukum dan HAM RI, atas nama
Pewaris
Ahli Waris Asli Surat pernyataan Ahli waris yang diketahui
Kelurahan/Kepala Desa setempat
Kelengkapan Dokumen Ahliwaris
Fotocopi Legalisir
Nama Ahli Waris Akta KTP KK
3 Lembar
Kelahiran
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dokumen 1. Surat keterangan beda nama ( Jika terdapat perbedaan nama)
lainnya 2.
3.

 Petugas pelayanan berwenang untuk menerima/menolak

Berkas dinyatakan
permohonan (lengkap atau tidak lengkap berkas );
 terbitnya SKHW terhitung sejak berkas telah dinyatakan lengkap. Diterima Ditolak

Alasan ditolak :

Semarang,
Pemohon Verifikator
 (………………………) (…………………………)

4 Lembar