PERSYARATAN PEMBUATAN KARIS, KARSU DAN KARPEG

PERSYARATAN PEMBUATAN KARIS/KARSU PERSYARATAN PEMBUATAN KARPEG

1. Surat pengantar dari Instansi/ OPD/ Unit Kerja 1. Surat pengantar dari Instansi/ OPD/ Unit
2. Formulir Laporan Perkawinan Pertama Kerja
3. Formulir Daftar Keluarga 2. Fc. SK CPNS yang dilegalisir
4. Fc. Surat nikah dilegalisir KUA 3. Fc. SK PNS yang dilegalisir
5. Fc. SK CPNS dilegalisir 4. Fc. STTPL PRAJABATAN yang dilegalisir
6. Fc. SK PNS dilegalisir 5. Pas photo PNS ukuran 2 x 3 sebanyak 3
7. Fc. SK Konversi NIP dilegalisir lembar
8. Fc. SK Pindah Instansi / Pindah Wilayah Kerja (Apabila 6. Data pada simasn lengkap
Pindahan dari luar daerah) dilegalisir
9. Pas photo isteri/suami dari PNS ukuran 2 x 3 sebanyak 3
lembar PERSYARATAN PEMBUATAN KARPEG
10. Data pada simasn lengkap PENGGANTI
1. Surat pengantar dari Instansi/ OPD/ Unit
PERSYARATAN PEMBUATAN KARIS PENGGANTI Kerja
KARENA MENIKAH LAGI 2. Fc. SK CPNS yang dilegalisir
1. Surat pengantar dari Instansi/ OPD/ Unit Kerja 3. Fc. SK PNS yang dilegalisir
2. Formulir Laporan Perkawinan Janda/Duda 4. Fc. STTPL PRAJABATAN yang dilegalisir
3. Formulir Daftar Keluarga 5. Fc. Pindah Instansi / Pindah Wilayah Kerja
4. Fc. Surat nikah dilegalisir KUA (Apabila Pindah) dilegalisir
5. Fc. Surat Kematian/Akta Cerai dengan Isteri Pertama 6. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian
dilegalisir pjw (yang ASLI dan masih berlaku)
6. Mengembalikan KARIS yang lama 7. Form. Lampiran X
7. Fc. SK CPNS dilegalisir 8. Form. Lampiran XI
8. Fc. SK PNS dilegalisir 9. Fc. KARPEG lama
9. Fc. SK Konversi NIP dilegalisir 10. Pas photo PNS ukuran 2 x 3 sebanyak 3
10. Fc. SK Pindah Instansi / Pindah Wilayah Kerja (Apabila lembar
Pindahan dari luar daerah) dilegalisir 11. Data pada simasn lengkap
11. Pas photo isteri/suami dari PNS ukuran 2 x 3 sebanyak 3
lembar
12. Data pada simasn lengkap PERSYARATAN PEMBUATAN KARSU
PENGGANTI KARENA HILANG
1. Surat pengantar dari Instansi/ OPD/ Unit
PERSYARATAN PEMBUATAN KARIS PENGGANTI Kerja
KARENA HILANG 2. Formulir Laporan Perkawinan
1. Surat pengantar dari Instansi/ OPD/ Unit Kerja 3. Formulir Daftar Keluarga
2. Formulir Laporan Perkawinan 4. Formulir Lampiran XXX
3. Formulir Daftar Keluarga 5. Formulir Lampiran XXXI
4. Formulir Lampiran XXX 6. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian
5. Formulir Lampiran XXXI yang ASLI dan masih berlaku
6. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian yang ASLI dan 7. Fc. SK CPNS dilegalisir
masih berlaku 8. Fc. SK PNS dilegalisir
7. Fc. SK CPNS dilegalisir 9. Fc. SK Konversi NIP dilegalisir
8. Fc. SK PNS dilegalisir 10. Fc. SK Pindah Instansi / Pindah Wilayah Kerja
9. Fc. SK Konversi NIP dilegalisir (Apabila Pindah) dilegalisir
10. Fc. Surat nikah dilegalisir KUA 11. Fc. Surat nikah dilegalisir KUA
11. Fc. SK Pindah Instansi / Pindah Wilayah Kerja (Apabila Pindahan 12. Pas photo istri/suami dari PNS ukuran 2 x 3
dari luar daerah) dilegalisir sebanyak 3 lembar
12. Pas photo isteri/suami dari PNS ukuran 2 x 3 sebanyak 3 lembar
13. Data pada simasn lengkap PERSYARATAN PEMBUATAN ID CARD

1. Surat usulan dari Instansi/ OPD/ Unit Kerja

2. Data pada simasn lengkap

MASING MASING BERKAS DIBUAT 2 (DUA) RANGKAP

 LAMPIRAN I-A : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada :
Yth. BAPAK BUPATI TANGERANG
di -
Tigaraksa

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : ............................................................................................
b. N I P : ............................................................................................
c. Pangkat Golongan Ruang : ............................................................................................
d. Jabatan / Pekerjaan : ............................................................................................
e. Satuan Organisasi : ............................................................................................
f. I n s t a n s i : ............................................................................................
g. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................
h. Jenis Kelamin : ............................................................................................
i. Agama : ............................................................................................
j. A l a m a t : ............................................................................................
dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada tanggal : ............................................................................................
b. Di : ............................................................................................
telah melangsungkan perkawinan dengan Wanita/Pria sebagai tersebut dibawah ini :
a. N a m a : ............................................................................................
b. N I P : ............................................................................................
c. Pangkat Golongan Ruang : ............................................................................................
d. Jabatan / Pekerjaan : ............................................................................................
e. Satuan Organisasi : ............................................................................................
f. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................
g. Agama : ............................................................................................
h. Alamat : ............................................................................................
2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah / Akte Perkawinan dalam rangkap 3 (tiga).
b. Pas Foto (Isteri/Suami)* ukuran 2 x 3 sebanyak 3 (tiga) lembar.
3. Berhubung dengan itu saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian (Karis/Karsu)* bagi (Isteri / Suami)* saya.
4. Demikian laporan ini saya buat, dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tigaraksa,........................................

Mengetahui; Hormat Saya,

Kepala ...........................................................

. . . .
NIP. ........................................... NIP. ...........................................
 LAMPIRAN XXVI : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1 Nama : ........................................................................................................
2 NIP : ........................................................................................................
3 Pangkat/Golongan Ruang : ........................................................................................................
4 Jabatan : ........................................................................................................
5 Satuan Organisasi : ........................................................................................................
6 Tanggal Lahir : ........................................................................................................
7 Jenis Kelamin : ........................................................................................................
8 Agama : ........................................................................................................
9 Alamat : ........................................................................................................

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTRI/SUAMI
TANDA
TANGGAL TANGGAL
NO NAMA ALAMAT TANGAN KET
LAHIR PERKAWINAN
SUAMI/ISTERI
1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK

JENIS TANGGAL NAMA IBU /

NO NAMA KET
KELAMIN LAHIR AYAH
1 2 3 4 5 6

Tigaraksa,........................................

Mengetahui; Hormat Saya,

Kepala ...........................................................

. . . .
NIP. ........................................... NIP. ...........................................
 LAMPIRAN X Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 01/SE/1975
Tanggal : 9 Januari 1975

LAPORAN KEHILANGAN KARPEG

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Regional III
Badan Kepegawaian Negara
Jl. Surapati No. 10
di
BANDUNG

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ..............................................................................................
b. NIP : ..............................................................................................
c. Golongan/Pangkat : ..............................................................................................
d. Jabatan : ..............................................................................................
e. Satuan Organisasi : ..............................................................................................
dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARTU PEGAWAI
(KARPEG) pada tanggal .......................................................................................................................

2. Keterangan tentang sebab-sebab hilangnya KARPEG saya ini sebagai berikut :

a. .........................................................................................................................................................

b. .........................................................................................................................................................

c. .........................................................................................................................................................

Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar Bapak/Ibu dapat hendaknya menyelesaikan
pengantian KARPEG saya yang hilang itu dengan pejabat yang berwenang, dan segala resiko yang
timbul akibat kehilangan KARPEG itu akan saya pikul.

3. Atas perhatian Bapak/Ibu lebih dahulu saya ucapkan banyak terima kasih.

Tigaraksa,……………….
Mengetahui :
Atasan Langsung Hormat saya,

……………………….. ………………………
NIP…………………… NIP. …………….…..
 LAMPIRAN XI : DARI SURAT KEPUTUSAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1975
TANGGAL : 9 JANUARI 1975

Perihal : Permintaan Pergantian KARPEG

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Regional III
Badan Kepegawaian Negara
Jl. Surapati No. 10
di -
BANDUNG

1. Bersama ini di beritahukan KARPEG Pegawai Negeri Sipil :

a. Atas nama
b. NIP
c. Nomor Seri Karpeg
d. Nama dan alamat instansi
e. Instansi tempat bekerja
:......................................................................................................
:......................................................................................................
:......................................................................................................
:......................................................................................................
:......................................................................................................

dengan Surat Laporan Nomor ......................................................................................................

tanggal ……………………. dilaporkan telah hilang.

2. Setelah diteliti ternyata hilangnya KARPEG tersebut adalah diluar/atas*) kelalaian Pegawai
Negeri Sipil yang bersangkutan. Untuk jelasnya tembusan dari laporan kehilangan KARPEG
tersebut dilampirkan pada surat ini.

3. Sesuai dengan petunjuk yang tercantum dalam Surat Edaran Saudara Nomor 01/SE/1975 tanggal
9 Januari 1975 maka diminta agar Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dapat diberikan
KARPEG Pengganti.

4. Demikian untuk dimaklumi dan atas perhatian Saudara di ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Kepala…………………………………………………..

……………….………..………..
NIP………………………..……
 LAMPIRAN I-B : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada :
Yth. BAPAK BUPATI TANGERANG
di-
Tigaraksa

LAPORAN PERKAWINAN JANDA/DUDA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini

a. Nama : .........................................................................................
b. NIP : .........................................................................................
c. Pangkat Golongan Ruang : .........................................................................................
d. Jabatan / Pekerjaan : .........................................................................................
e. Satuan Organisasi : .........................................................................................
f. Instansi : .........................................................................................
g. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
h. Jenis Kelamin : .........................................................................................
i. Agama : .........................................................................................
j. Alamat : .........................................................................................
dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
k. Pada tanggal : .........................................................................................
l. Di : .........................................................................................
telah melangsungkan perkawinan dengan Wanita/Pria sebagai tersebut dibawah ini :
m. Nama : .........................................................................................
n. NIP : .........................................................................................
o. Pangkat Golongan Ruang : .........................................................................................
p. Jabatan / Pekerjaan : .........................................................................................
q. Satuan Organisasi : .........................................................................................
r. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
s. Agama : .........................................................................................
t. Alamat : .........................................................................................
2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :
c. Salinan sah Surat Nikah / Akte Perkawinan dalam rangkap 3 (tiga).
d. Pas Foto (Isteri/Suami)* ukuran 2 x 3 sebanyak 3 (tiga) lembar.
3. Berhubung dengan itu saya mengharap agar :
c. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
d. Diselesaikan pemberian (Karis/Karsu)* bagi (Isteri / Suami)* saya.
4. Demikian laporan ini saya buat, dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tigaraksa, …………………

Hormat Saya,

…………………………
NIP.
 LAMPIRAN XXX : Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

LAPORAN KEHILANGAN KARIS/KARSU

Tangerang,…………………..

Kepada :
Yth. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN TANGERANG
di
TANGERANG

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : ……………………………………
b. Alamat : ……………………………………
c. Istri/suami dari :
Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Golongan/Pangkat : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Satuan Organisasi : ……………………………………
dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARIS/KARSU Nomor
Seri …………………….. pada tanggal …………………

2. Keterangan tentang sebab-sebab hilangnya KARIS/KARSU saya ini sebagai berikut :

a. ……………………………………………………………………
………
b. ……………………………………………………………………
…………
c. ……………………………………………………………………
…………
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar dapat hendaknya diselesaikan
pengantian KARIS/KARSU yang hilang itu, dan segala resiko yang timbul akibat kehilangan
KARIS/KARSU itu akan saya tanggung sebagaimana mestinya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Tigaraksa,……………….
Mengetahui :
Kepala…………….. Hormat saya,

……………………….. ………………………
NIP…………………… …………….…..
 LAMPIRAN XXXI : SURAT EDARAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 April 1983

Perihal : Permintaan Pergantian KARIS/KARSU

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Regional III
Badan Kepegawaian Negara
Jl. Surapati No. 10
di
BANDUNG

1. Bersama ini di beritahukan KARIS/KARSU Nomor Seri ………….:

a. Atas nama :
b. Alamat :
c. Istri/suami dari :
(1) Nama :
(2) NIP :
(3) Golongan/Pangkat :
(4) Jabatan :
(5) Satuan Organisasi :
dengan Surat Laporan Nomor ...................tanggal .................dilaporkan telah hilang.

2. Setelah diadakan penelitian ternyata hilangnya KARIS/KARSU tersebut adalah diluar/atas)

kelalaian istri/suami Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Untuk jelasnya tembusan dari
laporan kehilangan KARIS/KARSU tersebut dilampirkan pada surat ini.

3. Berhubung dengan itu, diminta agar istri/suami Pegawai Negeri Sipil tersebut dapat diberikan
KARIS/KARSU pengganti.

4. Demikian atas perhatian Saudara di ucapkan terima kasih.

Tigaraksa, 6 Oktober 2014