Syarat-syarat usul pembuatan KARPEG : Syarat-syarat Usul Kehilangan KARPEG :

1. Surat Pengantar dari Instansi; 1. Surat Pengantar dari Instansi;

2. Foto copy SK CPNS; 2. SK CPNS;
3. Foto copy SK PNS; 3. SK PNS;
4. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan 4. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
(STTPL) Prajabatan; Prajabatan;
5. masing-masing dilegalisir rangkap 2 5. Pas Foto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 4 (Empat)
6. Pas Foto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 4 (Empat) lembar hitam putih;
lembar hitam putih; 6. Mengisi Blangko Laporan Kehilangan
7. Dan Untuk Revisi Karpeg yang Asli dilampirkan. 7. Dan Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian
8. Masing-masing dilegalisir oleh Kepala SKPD (Ligalisir Kepolisian)
rangkap 2 (dua) 8. Masing-masing dilegalisir oleh Kepala SKPD
rangkap 2 (dua)

Persyaratan Pembuatan Karis/Karsu : Persyaratan Usul Kehilangan Karis/Karsu :

1. Surat Pengantar Dari Kepala SKPD 1. Surat Pengantar Dari Kepala SKPD
2. Mengisi Blangko Isian Laporan Perkawinan 2. Mengisi Blangko Isian Laporan Perkawinan
3. Surat Nikah 3. Surat Nikah
4. SK Konversi NIP Baru 4. SK Konversi NIP Baru
5. SK PNS 5. SK PNS
6. SK CPNS 6. SK CPNS
7. Foto Istri / Suami Hitam Putih 3X3 tiga lbr 7. Foto Istri / Suami Hitam Putih 3X3 tiga lbr
Masing-Masing Dilegalisir Rangkap 2 (Dua) Masing-Masing Dilegalisir Rangkap 2 (dua)
8. Dan yang usul Revisi yang Asli Dilampirkan 8. Mengisi Blangko Laporan Kehilangan
9. Jika Duda / Janda dilampirkan Surat Kematian / 9. Dan Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian
Akta Cerai (Dilegalisir) di KUA / Dispenduk Kab. 10. Masing-ma sing dilegalisir oleh Kepala SKPD rangkap
Tulungagung 2 (dua)
10. Masing-masing dilegalisir oleh Kepala SKPD
rangkap 2 (dua)
Syarat Syarat Revisi, Rusak dan Kehilangan Kartu
Pegawai Elektronik (KPE) :
Persyaratan Pembuatan Kartu TASPEN
1. Surat Pengantar Dari Kepala SKPD - Pengantar dari Kepala SKPD Masing-Masing
2. SK CPNS - Foto copy KPE yang salah
3. SK PNS - Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
4. SK Pangkat Terakhir - Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil (PNS)
- Foto copy SK Kenaikan Pangkat terakhir
5. SPMT (Surat Perintah Melaksanakan
- Foto copy SK Konversi NIP Baru
Tugas) - Ijazah yang digunakan pada saat pengangkatan
6. Daftar Gaji menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
7. KTP yang masih berlaku - Masing-masing berkas dibuat rangkap 3 (tiga) dan
8. Kartu Keluarga (KK) dilegalisir oleh kepala SKPD
9. Masing-masing dilegalisir oleh Kepala - Bagi yang usul kehilangan KPE di tambah dengan
SKPD rangkap 2 (dua) Surat keterangan Kehilangan dari Kepolisian
(Polsek atau Resort)dilegalisir oleh Polsek/Resort.

Syarat Syarat Usul Tanda Kehormatan Syarat Syarat Revisi/ pembetulan SK Konversi NIP
Satyalancana Karya Satya sebagai berikut : Baru dan Data Base BKN adapun berkas yang harus
dipenuhi oleh PNS :
1. Surat Pengantar dari Kepala SKPD
2. Daftar Riwayat Hidup - Surat Pengantar dari Kepala SKPD
3. SK CPNS - Foto Copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
4. SK PNS - Foto Copy SK Pegawai Negeri Sipil (PNS)
5. SK Pangkat Terakhir
- Foto Copy SK Kenaikan Pangkat terakhir
6. SK Jabatan Terakhir
7. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi hukuman - Foto Copy SK Konversi NIP Baru
dari Kepala SKPD - Ijazah yang digunakan pada saat pengangkatan
8. FotoCopy Piagam yang pernah dimiliki sebelumnya menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
apabila punya - Masing-masingdilegalisir oleh kepala SKPD
9. Masing-masing dilegalisir oleh Kepala SKPD
rangkap 2 (dua) rangkap 2 (dua)

Catatan :
Usulan Berkas dikirim langsung ke BKD Kab. Tulungagung
Bidang Informasi Kepegawaian
 LAMPIRAN XXVI : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :

1. Nama :
2. NIP. :
3. Pangkat / Gol. Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tempat dan Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama :
9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. SUAMI / ISTRI
Tanda Tangan
Tanggal Tanggal
NO Nama Alamat Istri/Suami Ket
Lahir Perkawinan

B. ANAK

Tanggal Nama Ayah/Ibu Jenis

No Nama Ket
Lahir Kelamin

Tulungagung

Mengetahui,

Kepala ............................... Hormat saya,

Untuk Susunan Keluarga: Cantumkan semua istri dan semua anak, bukan hanya anak yang
tercantum dalam daftar gaji.
 LAMPIRAN I-B : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Tulungagung, 20..

Kepada Yth. : Kepala Kantor Regional II

Badan Kepegawaian Negara

Di
SIDOARJO

LAPORAN PERKAWINAN JANDA / DUDA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini
a. Nama :

b. NIP. :

c. Pangkat / Gol. Ruang :

d. Jabatan / Pekerjaan :

e. Satuan Organisasi :

f. Instansi :

g. Tempat dan Tanggal Lahir :

h. Jenis Kelamin :

i. Agama :

j. Alamat :

dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Di..................................................... telah melangsungkan perkawinan ke 2
(dua) dengan Pria sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah dalam rangkap 2 (dua)

b. Pas foto isteri / suami saya ukuran 3x3cm, sebanyak 3 (tiga) lembar

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi isteri/suami saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI,

Kepala Hormat saya,

 Lampiran I A : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Tulungagung,
Kepada Yth. : Kepala Kantor Regional II
Badan Kepegawaian Negara
Di
SIDOARJO

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP. :
c. Pangkat / Gol. Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :
dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada tanggal :
b. Di . telah melangsungkan perkawinan ke 1 (satu) dengan
Pria/Wanita sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

2. Sebagai tanda bukti, bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah dalam rangkap 2 (dua)
b. Pas foto isteri/suami saya ukuran 3 x 3 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar.
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi istri/suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tulungagung,
Mengetahui, Hormat saya,
 LAMPIRAN X SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1975
TANGGAL : 9 JANUARI 1975

LAPORAN KEHILANGAN KARPEG

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional II
Badan Kepegawaian Negara
Di

SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : SUPARNI

b. N I P. : 19640203290701011

c. Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda TK IIb

d. Jabatan : Staf

e. Satuan Organisasi : Satuan Polisi Pamong Praja

dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARPEG
Keterangan tentang sebab-sebab kehilangan KARPEG saya itu adalah sebagai
berikut :

a. Perjalanan Tulungagung Sampai Kec. Durenan

b.

c.

d. dst.

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar Bapak dapat hendaknya
menyelesaikan penggantian KARPEG saya yang hilang itu dengan Pejabat yang
berwenang dan segala resiko yang timbul sebagai akibat kehilangan KARPEG itu akan
saya pikul.

4. Atas perhatian Bapak lebih dahulu saya ucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui :
KEPALA BADAN / DINAS .
Hormar Saya,

() ...
.
NIP. .
 LAMPIRAN XXX SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN KEHILANGAN KARIS/KARSU

Tulungagung, 20

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional II
Badan Kepegawaian Negara
Di

SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a :

b. Alamat :

c. Isteri/suami *-1 dari

Nama :

NIP/Nomor identitas *-2 :

Pangkat/ Golongan Ruang :

Jabatan/Pekerjaan :

Satuan Organisasi :

Dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARIS/KARSU*1

Nomor Seri pada tanggal

1. Keterangan tentang sebab-sebab hilangnya KARIS/KARSU *-1 saya ini adalah sebagai
berikut :
a.

b.

c.

d. dst,

2. Berhubung dengan itu,maka saya mengharapkan agar dapat hendaknya diselesaikan

penggantian KARIS/KARSU*-1 yang hilang itu,dan segala resiko yang timbul sebagai
akibat hilangnya KARIS/KARSU itu akan saya tanggung sebagaimana mestinya.
3. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

(.)
 DOKUMEN PERSYARATAN UNTUK PENSIUN

Apabila Pegawai Negeri Sipil / Pejabat Negara berhenti karena telah mencapai batas usia
pension, maka PT, TASPEN (PERSERO) akan membayarkan TABUNGAN HARI TUA DAN
PENSIUN PERTAMA.

Untuk memperoleh hak tersebut di atas diperlukan persyaraan sebagai beriikut :

1. Asli formulirSP$ A dan 2 lembar Foto Copy yang telah ditanda tangani
2. Pas foto pemohon 3x4 cm sebanyak 3 lembar
3. Pas foto istri / suami pemohon 3x4 cm sebanyak 2 lembar
4. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku 3 lembar
5. Foto copy Buku Rekening Bank 3 lembar (Khusus pembayaran melalui Bank/Giro
Pos)
6. Asli Petikan SK Pensiun berpas foto dan 2 lembar foto copy
7. Asli Tembusan SK Pensiun berpas foto untuk PT. TASPEN (PERSERO)
8. SKPP Asli + lembar kedua + foto copy 1 lembar yang diterbitkan KPKN / PEMDA
9. Foto copy pengangkatan pertama /
PERSYARATAN KARTU TASPEN PERSYARATAN KARTU TASPEN

1. SURAT PENGANTAR DARI DINAS 1. SURAT PENGANTAR DARI DINAS

2. FOTO COPY SK CPNS 2. FOTO COPY SK CPNS
3. FOTO CPY SK PENGKAT TERAKIR 3. FOTO COPY SK PENGKAT TERAKIR
4. FOTO COPY SPMT 4. FOTO COPY SPMT
5. FOTO COPY DAFTAR GAJI 5. FOTO COPY DAFTAR GAJI
6. FOTO COPY KTP 6. FOTO COPY KTP
7. KP4 / KARTU KELUARGA 7. KP4 / KARTU KELUARGA

PERSYARATAN KARTU TASPEN PERSYARATAN KARTU TASPEN

1. SURAT PENGANTAR DARI DINAS 1. SURAT PENGANTAR DARI DINAS

2. FOTO COPY SK CPNS 2. FOTO COPY SK CPNS
3. FOTO COPY SK PENGKAT TERAKIR 3. FOTO COPY SK PENGKAT TERAKIR
4. FOTO COPY SPMT 4. FOTO COPY SPMT
5. FOTO COPY DAFTAR GAJI 5. FOTO COPY DAFTAR GAJI
6. FOTO COPY KTP 6. FOTO COPY KTP
7. KP4 / KARTU KELUARGA 7. KP4 / KARTU KELUARGA

PERSYARATAN KARTU TASPEN PERSYARATAN KARTU TASPEN

1. SURAT PENGANTAR DARI DINAS 1. SURAT PENGANTAR DARI DINAS

2. FOTO COPY SK CPNS 2. FOTO COPY SK CPNS
3. FOTO COPY SK PENGKAT TERAKIR 3. FOTO COPY SK PENGKAT TERAKIR
4. FOTO COPY SPMT 4. FOTO COPY SPMT
5. FOTO COPY DAFTAR GAJI 5. FOTO COPY DAFTAR GAJI
6. FOTO COPY KTP 6. FOTO COPY KTP
7. KP4 / KARTU KELUARGA 7. KP4 / KARTU KELUARGA

PERSYARATAN KARTU TASPEN PERSYARATAN KARTU TASPEN

1. SURAT PENGANTAR DARI DINAS 1. SURAT PENGANTAR DARI DINAS

2. FOTO COPY SK CPNS 2. FOTO COPY SK CPNS
3. FOTO COPY SK PENGKAT TERAKIR 3. FOTO COPY SK PENGKAT TERAKIR
4. FOTO COPY SPMT 4. FOTO COPY SPMT
5. FOTO COPY DAFTAR GAJI 5. FOTO COPY DAFTAR GAJI
6. FOTO COPY KTP 6. FOTO COPY KTP
7. KP4 / KARTU KELUARGA 7. KP4 / KARTU KELUARGA

PERSYARATAN KARTU TASPEN PERSYARATAN KARTU TASPEN

1. SURAT PENGANTAR DARI DINAS 1. SURAT PENGANTAR DARI DINAS

2. FOTO COPY SK CPNS 2. FOTO COPY SK CPNS
3. FOTO COPY SK PENGKAT TERAKIR 3. FOTO COPY SK PENGKAT TERAKIR
4. FOTO COPY SPMT 4. FOTO COPY SPMT
5. FOTO COPY DAFTAR GAJI 5. FOTO COPY DAFTAR GAJI
6. FOTO COPY KTP 6. FOTO COPY KTP
7. KP4 / KARTU KELUARGA 7. KP4 / KARTU KELUARGA

PERSYARATAN KARTU TASPEN 1.

1. SURAT PENGANTAR DARI DINAS

2. FOTO COPY SK CPNS
3. FOTO COPY SK PENGKAT TERAKIR
4. FOTO COPY SPMT
5. FOTO COPY DAFTAR GAJI
6. FOTO COPY KTP
7. KP4 / KARTU KELUARGA