Anda di halaman 1dari 7

( Formulir No. : F-02/DSM/PUSAT-4/IK/11 Rev.

00 )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Pelatiha : ……………………………………………………………


Tempat Pelaks : ……………………………………………………………
Waktu Pelaksa : ……………………………………………………………

ENGAN HURUF CETAK/KAPITAL)


A
INFORMASI / DA
.
1 TANGGAL PEN:

2 NAMA PESERT : S a ms u l As ma wi

3 TEMPAT LAHIR: Ma r a Sat u


Tgl Bln Thn
4 TANGGAL LAH: 2 9 09 1986

5 NO. KTP : 6404022909860002

6 JENIS KELAMIN: √ Laki-L Perempuan

7 STATUS PERKA: Kawin √ Belum Kaw

8 NAMA PERUSA: P E ME R I NT AH DE S A

9 J A B A T A N : K ADE R T E K NI K

###ALAMAT PERU: MAR A HI L I R

###KABUPATEN/ K: B u l u n g a n

###PROPINSI : K a l i ma n t a n Ut a r a

###KODE POS :
Kode Area No. Telepon
###KODE AREA, N :

Kode Area No. Faximile


:

###ALAMAT RUM : J l . T r a n s Ka l t i m

###RT / RW : 04

###KELURAHAN /: Ma r a Hi l i r

###KECAMATAN : T a n j u n g Pa l a s Ba r a t

###KABUPATEN / :K B u l u n g a n

###PROPINSI : K a l i ma n t a n Ut a r a

###KODE POS :
No. Handphone
###NO. HANDPHO: * Wajib diisi No. Ha
###ALAMAT E-MAI: * Wajib diisi e-mail

###NAMA KELUAR:
ALAMAT YANG BISA
:
DIHUBUNGI (bila

Kode Area No. Telepon


###NO. TELEPON :
No. Handphone
: 082257777186
B
LATAR BELAKANG P
.
###PENDIDIKAN : S t r a t a I

Tgl Bln Thn


###TAHUN LULU: 2 3 12 2010

###PELATIHAN/ KURSUS YANG P

NO
NAMA PELATIHAN/ KURSUS
LAMA PELATIHAN/ KURSUS

###PENGALAMAN: K
JML
BID. JABATA PEKERJA
JENIS
PEKERJA N DLM LAMA AN YG
PROYEK
AN PROYEK DIPIMPI
N

Mara Hilir, 30 Juli 2019

PEMOHON

Samsul Asmawi
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : Samsul Asmawi

2. Jabatan : Kader Teknik Desa

3. Alamat : Jl, Trans Kaltim, Rt 004 Desa Mara Hilir

…………………………………………………………………

4. Telp/ No. HP : 082257777186


* ( Wajib di isi )

5. Alamat E-mail : …………………………………………………………………


* ( Wajib di isi )

6. N R T K : …………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.

b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosias Profesi.

c.
apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar
dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan
melalui SIKI- LPJK Nasional.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mara Hilir, 30 Juli 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai,
Rp.6.000,-

Samsul Asmawi
FORM PHOTO PESERTA
PELATIHAN TAHUN 2019

Pas Photo Pas Photo


Uk. 3 X 4 Uk. 3 X 4
Berwarna Berwarna

Pas Photo Pas Photo


Uk. 3 X 4 Uk. 3 X 4
Berwarna Berwarna

Form Tempat
Copy KTP Peserta
BERKAS KELENGKAPAN YANG WAJIB DILAMPIRKAN SBB :

Cek List Kelengkapan


No. Dokumen
Ada Tidak Ada
1 Form Daftar Riwayat Hidup/ CV (disediahkan oleh panitia)

2 Fotocopy Ijazah terakhir ( Copy 2 Rangkap)

3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku. ( Copy 2 Rangkap )

4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen ( 1 Rangkap Asli bermaterai Rp. 6.000,-)

5 Pas Foto Pemohon Berwarna Uk. 3x4 ( sebanyak 4 lembar)

BERKAS KELENGKAPAN YANG WAJIB DILAMPIRKAN SBB :

Cek List Kelengkapan


No. Dokumen
Ada Tidak Ada
1 Form Daftar Riwayat Hidup/ CV (disediahkan oleh panitia)

2 Fotocopy Ijazah terakhir ( Copy 2 Rangkap)

3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku. ( Copy 2 Rangkap )

4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen ( 1 Rangkap Asli bermaterai Rp. 6.000,-)

5 Pas Foto Pemohon Berwarna Uk. 3x4 ( sebanyak 4 lembar)

BERKAS KELENGKAPAN YANG WAJIB DILAMPIRKAN SBB :

Cek List Kelengkapan


No. Dokumen
Ada Tidak Ada

1 Form Daftar Riwayat Hidup/ CV (disediahkan oleh panitia)

2 Fotocopy Ijazah terakhir ( Copy 2 Rangkap)

3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku. ( Copy 2 Rangkap )

4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen ( 1 Rangkap Asli bermaterai Rp. 6.000,-)

5 Pas Foto Pemohon Berwarna Uk. 3x4 ( sebanyak 4 lembar)


BERKAS KELENGKAPAN YANG WAJIB DILAMPIRKAN SBB :

Cek List Kelengkapan


No. Dokumen
Ada Tidak Ada
1 Form Daftar Riwayat Hidup/ CV (disediahkan oleh panitia)

2 Fotocopy Ijazah terakhir ( Copy 2 Rangkap)

3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku. ( Copy 2 Rangkap )

4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen ( 1 Rangkap Asli bermaterai Rp. 6.000,-)

5 Pas Foto Pemohon Berwarna Uk. 3x4 ( sebanyak 4 lembar)

6 Sertifikat SIBIMA

7 SURAT KETERANGAN KKP

8 Surat Keterangan Pernyataan akan Segera Lulus dari Universitas

BERKAS KELENGKAPAN YANG WAJIB DILAMPIRKAN SBB :

Cek List Kelengkapan


No. Dokumen
Ada Tidak Ada
1 Form Daftar Riwayat Hidup/ CV (disediahkan oleh panitia)

2 Fotocopy Ijazah terakhir ( Copy 2 Rangkap)

3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku. ( Copy 2 Rangkap )

4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen ( 1 Rangkap Asli bermaterai Rp. 6.000,-)

5 Pas Foto Pemohon Berwarna Uk. 3x4 ( sebanyak 4 lembar)

6 Sertifikat SIBIMA

7 SURAT KETERANGAN KKP

8 Surat Keterangan Pernyataan akan Segera Lulus dari Universitas

BERKAS KELENGKAPAN YANG WAJIB DILAMPIRKAN SBB :

Cek List Kelengkapan


No. Dokumen
Ada Tidak Ada

1 Form Daftar Riwayat Hidup/ CV (disediahkan oleh panitia)

2 Fotocopy Ijazah terakhir ( Copy 2 Rangkap)

3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku. ( Copy 2 Rangkap )

4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen ( 1 Rangkap Asli bermaterai Rp. 6.000,-)

5 Pas Foto Pemohon Berwarna Uk. 3x4 ( sebanyak 4 lembar)

6 Sertifikat SIBIMA

7 SURAT KETERANGAN KKP


8 Surat Keterangan Pernyataan akan Segera Lulus dari Universitas

Anda mungkin juga menyukai