00 )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
2 NAMA PESERT : S a ms u l As ma wi
8 NAMA PERUSA: P E ME R I NT AH DE S A
9 J A B A T A N : K ADE R T E K NI K
###KABUPATEN/ K: B u l u n g a n
###PROPINSI : K a l i ma n t a n Ut a r a
###KODE POS :
Kode Area No. Telepon
###KODE AREA, N :
###ALAMAT RUM : J l . T r a n s Ka l t i m
###RT / RW : 04
###KELURAHAN /: Ma r a Hi l i r
###KECAMATAN : T a n j u n g Pa l a s Ba r a t
###KABUPATEN / :K B u l u n g a n
###PROPINSI : K a l i ma n t a n Ut a r a
###KODE POS :
No. Handphone
###NO. HANDPHO: * Wajib diisi No. Ha
###ALAMAT E-MAI: * Wajib diisi e-mail
###NAMA KELUAR:
ALAMAT YANG BISA
:
DIHUBUNGI (bila
NO
NAMA PELATIHAN/ KURSUS
LAMA PELATIHAN/ KURSUS
###PENGALAMAN: K
JML
BID. JABATA PEKERJA
JENIS
PEKERJA N DLM LAMA AN YG
PROYEK
AN PROYEK DIPIMPI
N
PEMOHON
Samsul Asmawi
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA
1. N a m a : Samsul Asmawi
…………………………………………………………………
6. N R T K : …………………………………………………………………
b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosias Profesi.
c.
apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar
dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan
melalui SIKI- LPJK Nasional.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Materai,
Rp.6.000,-
Samsul Asmawi
FORM PHOTO PESERTA
PELATIHAN TAHUN 2019
Form Tempat
Copy KTP Peserta
BERKAS KELENGKAPAN YANG WAJIB DILAMPIRKAN SBB :
3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku. ( Copy 2 Rangkap )
4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen ( 1 Rangkap Asli bermaterai Rp. 6.000,-)
3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku. ( Copy 2 Rangkap )
4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen ( 1 Rangkap Asli bermaterai Rp. 6.000,-)
3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku. ( Copy 2 Rangkap )
4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen ( 1 Rangkap Asli bermaterai Rp. 6.000,-)
3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku. ( Copy 2 Rangkap )
4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen ( 1 Rangkap Asli bermaterai Rp. 6.000,-)
6 Sertifikat SIBIMA
3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku. ( Copy 2 Rangkap )
4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen ( 1 Rangkap Asli bermaterai Rp. 6.000,-)
6 Sertifikat SIBIMA
3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku. ( Copy 2 Rangkap )
4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen ( 1 Rangkap Asli bermaterai Rp. 6.000,-)
6 Sertifikat SIBIMA