Ceklist Berkas Pendaftaran

Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018 Kabupaten Kendal

Nomor Urut Pendaftaran : …………………………………

Nama Pendaftar : …………………………………
Alamat : …………………………………
Wilayah Desa : ………………………………… Kecamatan

Tidak
No. Uraian Ada
Ada
Surat Pendaftaran Calon Anggota KPPS ( Formulir Model F1-
1
KWK.KPU)
Daftar Riwayat Hidup Calon Anggota KPPS (Model F2-
2
KWK.KPU)
Surat Pernyataan Calon Anggota KPPS ( Formulir Model F3-
3
KWK.KPU)
Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/ Surat
4
Keterangan Kependudukan dari Dispenduk Capil.
5 Foto Copy Ijasah Pendidikan Terakhir (Legalisir)
6 Pas Photo Ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
7 Surat Keterangan Kesehatan dari Rumah Sakit atau Puskesmas

Yang Menyerahkan Yang menerima Berka

Anggota PPS Desa…………

(……………………………) (……………………………

Ceklist Berkas Pendaftaran

Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018 Kabupaten Kendal

Nomor Urut Pendaftaran : …………………………………

Nama Pendaftar : Nur Hasan Rohim
Alamat : Gandu Gondoharum RT 5 / RW 2
Wilayah Desa : Gondoharum Kecamatan

Tidak
No. Uraian Ada
Ada
Surat Pendaftaran Calon Anggota KPPS ( Formulir Model F1-
1
KWK.KPU)
Daftar Riwayat Hidup Calon Anggota KPPS (Model F2-
2
KWK.KPU)
Surat Pernyataan Calon Anggota KPPS ( Formulir Model F3-
3
KWK.KPU)
Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/ Surat
4
Keterangan Kependudukan dari Dispenduk Capil.
5 Foto Copy Ijasah Pendidikan Terakhir (Legalisir)
6 Pas Photo Ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
7 Surat Keterangan Kesehatan dari Rumah Sakit atau Puskesmas
Yang Menyerahkan Yang menerima Berka
Anggota PPS Desa…………

( Nur Hasan Rohim ) (……………………………

 Ceklist Berkas Pendaftaran
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018 Kabupaten Kendal

: Pageruyung

Ket

Yang menerima Berkas

Anggota PPS Desa………………….

(……………………………….)

Ceklist Berkas Pendaftaran

Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018 Kabupaten Kendal

: Pageruyung

Ket
 Yang menerima Berkas
Anggota PPS Desa………………….

(……………………………….)