BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

DESA KAONG KECAMATAN UPAU

KABUPATEN TABALONG
Jln. …………… Rt……, Kec. ………….., Kab. Tabalong Kal-Sel Kode Pos : ……….

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

DESA KAONG KECAMATAN UPAU
NOMOR : …../BPD-……./2019
TENTANG
PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN ANGGOTA
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KAONG
PERIODE 2019 - 2025

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KAONG,

Menimbang : a. sehubungan dengan surat pengunduran diri atas nama

…………………… jabatan …………… dalam Panitia Pemilihan
Kepala Desa Kaong Periode 2019-2025;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Peraturan
Bupati Tabalong Nomor 11 Tahun 2019 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Serentak, maka perlu
dibentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa Kaong Periode 2019-
2025;
c. bahwa Pemberhentian dan Pengangkatan Anggoat Panitia
Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan b ditetapkan dengan Keputusan Badan
Permusyawaratan Desa Kaong Kecamatan Upau;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1965 tentang Pembentukan

Daerah Tingkat II Tanah Laut, Daerah Tingkat II Tapin dan
Daerah Tingkat II Tabalong (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1965 Nomor 51, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2756);
2. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011, tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
4. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587); sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014
tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
224, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587);
 2
5. Undang-undang nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4422)
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Nomor
5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5717);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 65
Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 1221);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 4)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 66 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1222);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016
tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 89).
10. Peraturan Daerah Kabupaten Tabalong Nomor 08 Tahun
2016 tentang Pemilihan Kepala Desa Serentak Secara
Bergelombang (Lembaran Daerah Kabupaten Tabalong
Tahun 2016 Nomor 08)
11. Peraturan Bupati Tabalong Nomor 11 Tahun 2019 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Serentak
(Berita Daerah Kabupaten Tabalong Tahun 2019 Nomor 11)
12. Peraturan Desa ………………….. Nomor …. Tahun 2019
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
………………. Tahun Anggaran 2019 (Lembaran Desa
…………….. Tahun 2019 Nomor …)
Memperhatika : Berita Acara Musyawarah BPD ………………… tanggal
n … perihal Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota Panitia
Pemilihan Kepala Desa ………………….. Priode 2019-2025.

/MEMUTUSKAN : ….
 -3-

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Memberhentikan dengan hormat :
Sdri. ...............................
Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa Kaong Kecamatan Upau
Kabupaten Tabalong;
KEDUA : Mengangkat :
Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa Kaong Kecamatan Upau
Kabupaten Tabalong :
Sdri.……………………… sebagai Anggota Anggota Panitia
Pemilihan Kepala Desa Kaong Kecamatan Upau Kabupaten
Tabalong.
KETIGA : Panitia sebagaimana dimaksud Diktum KESATU mempunyai tugas :
a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan,
mengawasi dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan
pemilihan sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Bupati
Tabalong Nomor 11 Tahun 2019 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa Serantak dan Keputusan Bupati Tabalong
Nomor 188.45/254/2019 tanggal 06 Mei 2019 tentang Penetapan
Jadwal Penyelenggaraan dan Pelaksanaan Tahapan Pemilihan
Kepala Desa Serentak di Kabupaten Tabalong Tahun 2019;
b. menyusun dan mengajukan anggaran biaya Pemilihan Kepala
Desa;
c. melakukan pendaftaran, pemuktahiran, penetapan dan
mengumumkan daftar pemilih;
d. melaksanakan penjaringan dan menyaringan bakal calon Kepala
Desa;
e. menetapkan dan mengumumkan bakal calon/calon kepala desa
yang telah memenuhi persyaratan sesuai tahapan penyaringan;
f. menetapkan tata cara pemilihan;
g. menetapkan tata cara kampanye;
h. mengumumkan masa tenang;
i. menyediakan peralatan, perlengkapan dan tempat pemungutan
suara;
j. melaksanakan pemungutan suara;
k. membuat Berita Acara penetapan hasil rekapitulasi penghitungan
suara, dan mengumumkan hasil pemilihan;
l. menetapkan calon Kepala Desa Terpilih; dan
m. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.
KEEMPAT : Panitia sebagaimana dimaksud Diktum KESATU berkewajiban :
a. Memperlakukan bakal calon/calon Kepala Desa secara adil dan
setara, netral serta tidak memihak kepada salah satu bakal
calon/calon kepala desa atau kelompok tertentu;
b. Menetapkan kebutuhan barang dan jasa berkaitan dengan
penyelenggaraan pemilihan kepala desa;
c. Menyampaikan laporan kepada BPD untuk setiap tahapan
pelaksanaan pemilihan dan menyampaikan informasi
kegiatannya kepada masyarakat;
d. Memelihara arsip dan dokumen pemilihan;
e. Mempertanggungjawabkan penggunaan anggaran pemilihan
kepala desa kepada BPD;
f. Melaksanakan seluruh tahapan pemilihan tepat waktu.

/KELIMA : …
 -4-

KELIMA : Panitia sebagaimana dimaksud Diktum KESATU dilarang :

a. Terlibat langsung atau tidak langsung dalam pemenangan
salah satu calon kepala desa;
b. Melakukan tindakan yang bersifat diskriminatif terhadap
bakal calon/calon kepala desa;
c. Mencalonkan diri atau dicalonkan sebagai calon kepala
desa;
d. Menerima barang, uang dan/atau sesuatu dalam bentuk
apapun dari bakal calon/calon kepala desa atau pihak lain
yang diketahui atau patut diduga untuk memenangkan
salah satu calon kepala desa;
KEENAM : Masa kerja Panitia Pemilihan Kepala Desa berakhir 15 (lima
belas) hari setelah tanggal pelantikan Kepala Desa …………..
Periode 2019-2025.
KETUJUH : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dengan
ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) Desa ………………….
Tahun Anggaran 2019, swadaya masyarakat, bantuan
pemerintah, dan bantuan sumbangan dari pihak ketiga yang
tidak mengikat.
KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ……………………..
pada tanggal …. Juli 2019
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA …………………….,
Ketua,

……………………………..
Tembusan Kepada Yth. :
1. Bupati Tabalong
2. Ketua DPRD Kabupaten Tabalong
3. Kepala DPMPD Kabupaten Tabalong
4. Camat …………………..
5. Kepala Desa ………………….
6. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.
 SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KAONG
PERIODE 2019-2025

KETUA : …………………………

SEKRETARIS : …………………….

BENDAHARA : ………………………..

ANGGOTA : 1. ………………….

2. …………………….

Ditetapkan di …………………….
pada tanggal ….. Juli 2019
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA KAONG,
Ketua,

………………………………
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA KAONG KECAMATAN UPAU
KABUPATEN TABALONG
Jln. ………………… Rt….., Kec. ………., Kab. Tabalong Kal-Sel Kode Pos : ………

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN ANGGOTA
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KAONG
PERIODE 2019-2025

Pada hari ini …….. tanggal ….. bulan Juli tahun dua ribu sembilan belas bertempat di
………… Desa Kaong, Kami Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Kaong
Kecamatan Upau telah menyelenggarakan musyawarah Pemberhentian dan
Pengangkatan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa Kaong Periode 2019-2025,
dengan hasil sebagai berikut :

1. Telah bersama-sama menerima, mempelajari dan mempetimbangkan

masukan, usul dan saran dari anggota maupun seluruh perserta musyawarah
lainnya, bahwa kami bersepakat memberhentikan dan mengangkat anggota
Panitia Pemilihan Kepala Desa Kaong Kecamatan Upau.
2. Adapun Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa Kaong yang diberhentikan
adalah Sdri. ……………… dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa Kaong
yang diangkat adalah Sdr. ………………
3. Bahwa formasi Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud berjumlah 5 (lima)
orang dengan susunan kepanitiaan Ketua merangkap anggota, Sekretaris
merangkap anggota, Bendahara merangkap anggota dan dua orang anggota.
4. Sepakat menunjuk nama-nama dibawah ini sebagai Panitia Pemilihan Kepala
Desa ……………………. Periode 2019-2025 :
a. Sdr. ……………………….
b. Sdr. ……………………….
c. Sdr. ……………………….
d. Sdr. ……………………….
e. Sdr. ……………………….

4. Bahwa selanjutnya pemberhentian dan pengangkatan anggota Panitia

Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam berita acara ini, ditetapkan dengan
Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Kaong Kecamatan Upau

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

DESA KAONG KECAMATAN UPAU

1. ………………………. KETUA ........................

2. ………………………. WAKIL KETUA ........................

3. ………………………. SEKRETARIS ........................

4. ………………………. ANGGOTA ........................

5. ………………………. ANGGOTA ........................

 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA KAONG KECAMATAN UPAU
KABUPATEN TABALONG
Jln. ………………. Rt……, Kec. ……….., Kab. Tabalong Kal-Sel Kode Pos : …….

DAFTAR HADIR BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Acara : Rapat Pemberhentian dan Pengangkatan

Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa Kaong
Kecamatan Upau.

NO. N A M A JABATAN TANDA TANGAN

………………………., …. Juli 2019

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

1. Jumlah Anggota : ……….... orang
KETUA,
2. Hadir : ………… orang
3. Tidak Hadir : ………… orang

.............................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

DESA KAONG KECAMATAN UPAU
 KABUPATEN TABALONG
Jln. ………………. Rt……, Kec. ……….., Kab. Tabalong Kal-Sel Kode Pos : …….

DAFTAR HADIR UNDANGAN

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Acara : Rapat Pemberhentian dan Pengangkatan

Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa Kaong
Kecamatan Upau.

NO N A M A JABATAN/PEKERJAAN TANDA TANGAN

……………………….., ..... Juli 2019

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

KETUA,

..............................