DAFTAR CEKLIS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA

DESA PASIRAYU KECAMATAN SINDANG KABUPATEN MAJALENGKA

TAHUN 2019

PERSYARATAN
NO URAIAN KET.
ADA TIDAK
1 Permohonan menjadi Kepala Desa ditujukan kepada
Panitia PILKADES ditulis tangan sendiri di atas kertas
bermaterai secukupnya/segel
2 Photo copy ijazah terakhir yang telah dilegalisasi atau
bukti lain yang dapat disamakan derajatnya dengan
ijazah;
3 Photo copy Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk
dilegalisasi;
4 Surat Keterangan Berkelakuan Baik/Surat Keterangan
Catatan Kepolisian dari Kepolisian yang ditujukan guna
pemenuhan persyaratan PILKADES;
5 Surat Keterangan kesehatan dari dokter Pemerintah;
6 Program kerja; ( Visi Misi )
7 Photo copy Akta Kelahiran/Kenal Lahir yang telah
dilegalisasi;
8 Daftar Riwayat Hidup/Pekerjaan;
9 Surat Keterangan domisili yang dibuat dan
ditandatangani oleh pihak yang berwenang sebagai bukti
pemenuhan persyaratan calon Kepala Desa sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 22 huruf g;
10 Pas photo dengan latar belakang berwarna merah,
ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 Lembar.
11 Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha
Esa ( Materai 6.000)
12 Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila dan Udang-
Undang dasar 1945 Negara Kesatuan republik Indonesia
(Materai 6000)
13 Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa.
14 Surat Pernyataan belum pernah menjabat sebagai
Kepala Desa selama 3 (Tiga) kali masa Jabatan berturut-
turut (Materai 6.000)
15 Surat Pernyataan akan menerima hasil perhitungan
suara pada pemilihan Kepala Desa baik menang atau
kalah dan tidak akan berbuat anarkis; (Materai 6.000)
16 Surat Keterangan Tidak Pernah di Pidana dari Pengadilan
Negeri.
17 Surat Keterangan Bebas Narkoba dari BNN

Keterangan ;
Ceklis Kelengkapan Persyaratan dilakukan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa.