PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN MAJA
KANTOR KEPALA DESA BANJARAN
Alamat : Jln. Raya Pasukan Sindangkasih Banjaran No. 01 Maja-Majalengka, 45461

SURAT KETERANGAN USAHA (SKU)

Nomor : / /Ds.Bjrn

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Banjaran Kecamatan Maja
Kabupaten Majalengka, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : DEDE
Alamat : Blok Sukaasih RT 002 RW 003 Desa Banjaran Kecamatan Maja
Kabupaten Majalengka

benar-benar mempunyai usaha di bidang perdagangan berupa warung kelontongan.

Adapun usaha tersebut belum memiliki Surat Izin / HO maupun lisensi dari
Departemen Perdagangan/Dinas Perindustrian.
Maka dengan keterangan ini dapat kiranya dipergunakan seperlunya.

Banjaran, 21 September 2018

Kepala Desa Banjaran,

KUSNADI
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN MAJA
KANTOR KEPALA DESA BANJARAN
Alamat : Jln. Raya Pasukan Sindangkasih Banjaran No. 01 Maja-Majalengka, 45461

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor : / /Ds.Bjrn

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Desa : Banjaran

Kecamatan : Maja
Kabupaten : Majalengka

Menerangkan bahwa salinan Letter C :

No : ………….. Luas Tanah :
Persil No : Kepemilikan Tanah atas nama :
Kohir No : Dan berbatasan dengan tanah milik
Kelas : - Sebelah Utara :
- Sebelah Selatan :
- Sebelah Timur :
- Sebelah Barat :

1. Adalah benar dimiliki/dikuasai oleh yang bersangkutan dan tidak sedang dalam
sengketa
2. Tanah/Bangunan yang bersangkutan belum pernah diterbitkan Letter C asli
sebelumnya
3. Salinan Letter C hanya ditertibkan satu kali dan tidak dipublikasikan baik untuk
atas nama yang bersangkutan ataupun atas nama orang lain oleh pihak-pihak
lainnya
4. Apabila salinan Letter C No. ………………. akan ditingkatkan statusnya menjadi
Sertifiat Hak Milik (SHM), maka akan melakukan pemberitahuan kepada BRI Unit
Maja.

Demikian Surat Keterangan Desa ini dibuat sebagai bukti salinan Letter C tersebut sesuai
point 1 s/d 4.

Harga Taksiran
Tanah :
Bangunan :
Jumlah :

Diterbitkan oleh,
Tanggal,
Kepala Desa Banjaran

KUSNADI
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN MAJA
KANTOR KEPALA DESA BANJARAN
Alamat : Jln. Raya Pasukan Sindangkasih Banjaran No. 01 Maja-Majalengka, 45461

SURAT KETERANGAN ASAL TANAH

Nomor : / /s.Bjrn

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Banjaran Kecamatan Maja Kabupaten
Majalengka, menerangkan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa:

Nama :
Umur : Th
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Sukaasih RT 002 RW 003
Desa : Banjaran Kecamatan Maja Kabupaten Majalengka

Orang tersebut diatas benar-benar memiliki sebidang Tanah Darat/Sawah/Tanah Darat

dan Bangunan*) yang terdaftar dalam SHM/Letter C/SPPT No: 005-0074.0 Persil: …………
Kelas : ………… Luas : ………….. m2 yang berlokasi di Blok Sukaasih RT 002 RW 003 Desa :
Banjaran Kecamatan Maja Kabupaten Majalengka. Tanah tersebut berasal dari : Jual
Beli/Hibah/Warisan *) dari Sdr Salim pada tanggal ……………… adapun tanah tersebut
saat ini tidak sedang dijaminkan dan atau tidak dalam sengketa.
Adapun batas-batasnya sebagai berikut:
Sebelah Utara : tanah hak milik sdr. ……………….
Sebelah Timur : tanah hak milik sdr. ……………….
Sebelah Selatan : tanah hak milik sdr. ……………….
Sebelah Barat : tanah hak milik sdr. ……………….
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya mengingat
sumpah jabatan dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

*) Coret yang tidak perlu

*) Harap di ketik dengan jelas

Banjaran, 21 September 2018

Kepala Desa Banjaran,

Materi Rp 6000

KUSNADI