NAMA LENGKAP : SURYANA PERMANA PUTRA

NIK : 3216130407900011
Tempat,Tgl Lahir : Bekasi, 04-07-1990
Umur : 29
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat KTP : Kp.Pengasinan RT.012/RW.007 Desa Bantarsari 1990 29
Kecamatan Pebayuran - Kabupaten.Bekasi Mengurus Rumah Tangga
Karyawan Swasta
Buruh harian Lepas
LOKASI Petani/Pekebun
Jalan/RT/RW : Jl.Kp.Pulo Malang Dusun III RT.011/RW.007 Wiraswasta
RT/RW : 011/007 Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
DESA/KELURAHAN : Bantarsari ustad
KECAMATAN : Pebayuran
KABUPATEN : Bekasi

BATAS-BATAS NAMA TETANGGA

UTARA : Tanah Sawah UTOH
TIMUR : Tanah Sawah AMUN
SELATAN : Tanah Sawah KARSIH
BARAT : Tanah Sawah SUWANDI

JENIS SURAT
Penggunaan : Lahan Pertanian
Jenis Tanah : Sawah
Luas : 12,980 Bukti Pendukung Lain : SPPT
Kelas : 082
Blok : 002
Nomor SPPT : 32.18.130.001.002-0002.0
Nomor Induk Bidang/NIB : 01637

SAKSI. 1 SAKSI. 2
NAMA LENGKAP : SURYADI : DANI
NIK : 3216130701700055 : 3216130701630125
Tempat,Tgl Lahir : Bekasi,03-03-1974 : Bekasi, 07-01-1963
Umur : 45 : 56
Pekerjaan : KEPALA DUSUN III : Staff Desa Bantarsari
Agama : Islam : Islam
Alamat : Kp.Bolang RT.006/RW.005 : Kp.Pulo Malang RT.011/RW.007
: Desa Bantarsari Kec.Pebayuran : Desa Bantarsari Kec.Pebayuran
umah Tangga

eri Sipil ( PNS )

 Kepada Yth :

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Bekasi
Di
TEMPAT

Dengan Hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SURYANA PERMANA PUTRA
Tempat,Tgl Lahir / Umur : Bekasi, 04-07-1990 / 29 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Nomor KTP : 3216130407900011
Alamat : Kp.Pengasinan RT.012/RW.007 Desa Bantarsari
Kecamatan Pebayuran - Kabupaten.Bekasi

PELAYANAN PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

Atas sebidang tanah hak / tanah Negara :

Terletak di : Jl.Kp.Pulo Malang Dusun III RT.011/RW.007

Desa : Bantarsari
Kecamatan : Pebayuran
Kabupaten : Bekasi
Nomor SPPT : 32.18.130.001.002-0002.0 Luas : 12980 M.2
Nomor Leter C/AKTA/HAK : ……………………………….. Kelas : 082 Persil : ……….

Untuk Melengkapi permohonan dimaksud,bersama ini kami lampirkan :

1. Formulir permohonan yang sudah diisi dan ditandatangani pemohon
2. Surat Pernyataan
3. Foto copy identitas (KTP, KK) pemohon
4. Bukti pemilikan tanah/alas hak milik adat/bekas milik adat
5. Foto copy SPPT PBB Tahun berjalan
6. Surat Pernyataan atas batas tanah dan luas tanah
7. Bukti Pendukung lainnya :
a. SPPT
b. …………………………….
c. …………………………….
d. …………………………….
e. …………………………….

Bekasi , 20 Mei 2019

Hormat kami,

1 SURYANA PERMANA PUTRA

 SURAT PERNYATAAN ATAS BATAS TANAH DAN LUAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SURYANA PERMANA PUTRA
Tempat,Tgl Lahir / Umur : Bekasi, 04-07-1990 / 29 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Nomor KTP : 3216130407900011
Alamat : Kp.Pengasinan RT.012/RW.007 Desa Bantarsari
Kecamatan Pebayuran - Kabupaten.Bekasi

dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah yang terletak di :

Jalan : Jl.Kp.Pulo Malang Dusun III RT.011/RW.007 Kabupaten : Bekasi

RT/RW : 011/007 NIB : 01637
Blok : 002 Luas : ### M.2
Desa : Bantarsari Jenis Tanah : Sawah
Kecamatan : Pebayuran Dipergunakan Untuk : Lahan Pertanian

Yang tertulis dalam leter C desa No..................................... Persil................... Kelas................ luas................. M²

1. Bahwa tanah tersebut benar-benar telah kami pasang tanda-tanda batasnya sesuai Peraturan Menteri Negara
Agraria/Kepala BPN No. 3 tahun 1997
2. Bahwa pemasangan tanda-tanda batas tanah tersebut, disaksikan dan disetujui oleh para pemilik tanah yang berbatasan,
kemudian membutuhkan tanda tangan / cap jempol pada pernyataan ini, sebagai bukti kesaksian dan persetujuan batas.

3. Bahwa dengan dipasangnya tanda - tanda batas tanah tersebut yang pemasangannya telah disaksikan dan disetujui oleh
para pemilik tanah yang berbatasan, apabila nanti diadakan pengukuran oleh para petugas ukur kantor Pertanahan
Kabupaten Bekasi berdasarkan batas - batas tersebut, ternyata terdapat hasil luas yang berbeda (lebih besar / lebih kecil )
dari luas permohonan, maka kami selaku pemilik tanah (pemohon PTSL) maupun para pemilik tanah yang berbatasan
tidak akan mempermasalahkan dan kami menerima luas hasil pengukuran dari petugas ukur Kantor Pertanahan
Kabupaten Bekasi serta melepaskan segala tuntutan yang berkaitan dengan perbedaan luas tersebut.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk
nnengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang
berwenang tanpa melibatkan pihak Kantor Pertanahan

Kesaksian dan persetujuan pemilik tanah yang berbatasan Bantarsari, 20 Mei 2019

Nama & Tanda Tangan Yang Membuat Pernyataan

Utara : UTOH : …………………..

Timur : AMUN : …………………..

Selatan : KARSIH : …………………..

SURYANA PERMANA PUTRA
Barat : SUWANDI : …………………..

2
an Pertanian

nteri Negara

tanah yang berbatasan,

dan persetujuan batas.

sikan dan disetujui oleh

antor Pertanahan
lebih besar / lebih kecil )
ah yang berbatasan
or Pertanahan
but.

rsedia untuk
ut dihadapan pihak yang

ari, 20 Mei 2019

mbuat Pernyataan

PERMANA PUTRA
 BERITA ACARA KESAKSIAN
Nomor Register : 570 / 01637 / V / 2019
Pada hari ini Senin tanggal 20 Mei 2019 kami yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SURYADI
Tempat,Tgl Lahir : Bekasi,03-03-1974
Pekerjaan : KEPALA DUSUN III
Nomor KTP : 3216130701700055
Alamat : Kp.Bolang RT.006/RW.005
Desa Bantarsari Kec.Pebayuran
2. Nama : DANI
Tempat,Tgl Lahir : Bekasi, 07-01-1963
Pekerjaan : Staff Desa Bantarsari
Nomor KTP : 3216130701630125
Alamat : Kp.Pulo Malang RT.011/RW.007
Desa Bantarsari Kec.Pebayuran

Dengan ini memberikan kesaksian (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :

1. Sebidang tanah ( Hak Milik Adat/Yasan No C/Verponding Indonesia/SPPT Nomor : 32.18.130.001.002-0002.0

Persil : Kelas : 082 /Tanah Negara*) Seluas : 12980 M.2 Yang Terletak di :
Desa : Bantarsari Kecamatan : Pebayuran Kabupaten : Bekasi dengan batas-batas :

Utara : Tanah Sawah UTOH Selatan : Tanah Sawah KARSIH

Timur : Tanah Sawah AMUN Barat : Tanah Sawah SUWANDI

Benar-benar secara fisik dimiliki/ dikuasai oleh :

Nama : SURYANA PERMANA PUTRA
Tempat,Tgl Lahir : Bekasi, 04-07-1990
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Nomor KTP : 3216130407900011
Alamat : Kp.Pengasinan RT.012/RW.007 Desa Bantarsari
Kecamatan Pebayuran - Kabupaten.Bekasi

2. Pemilik / Penguasaan tanah tersebut berdasarkan : …………………………………………. *)

dilaksanakan secara lisan / tertulis yang tanda buktinya hilang, berasal dari saudara : ……………………
Tahun perolehan : ……………

Demikian Beria acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi surat pernyataan yang bersangkutan guna mengajukan
permohonan sertipikat

Yang Memberi Kesaksian

1. SURYADI : …………………..
materai
2. DANI : …………………..

Mengetahui ;
Kepala Desa Bantarsari
 IKA

# Foto Copy KTP Saksi Terlampir 3

Lampiran Surat Direktur Jenderal Hubungan Hukum Keagrariaan
Nomor : 2936/20.1-400/X/2018
Tanggal : 10 Oktober 2018

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SURYANA PERMANA PUTRA

NIK : 3216130407900011
Agama : Islam
Usia : 29 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp.Pengasinan RT.012/RW.007 Desa Bantarsari
Kecamatan Pebayuran - Kabupaten.Bekasi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/ memiliki
sebidang tanah yang terletak di :

Jalan/RT/RW : Jl.Kp.Pulo Malang Dusun III RT.011/RW.007

Desa : Bantarsari
Kecamatan : Pebayuran
Penggunaan Tanah : Lahan Pertanian
Luas : 12980 m.2

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : Tanah Sawah UTOH

Timur : Tanah Sawah AMUN
Selatan : Tanah Sawah KARSIH
Barat : Tanah Sawah SUWANDI

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun……………………………... tahun perolehan
……………………… yang sampai saat ini terhadap bidang tanah dimaksud :

1. Saya kuasai/ miliki secara fisik dan terus-menerus;

2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun,
4. Bukan merupakan aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota/ Desa/Kelurahan/BUMN /BUMD,
5. Tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6.
Apabila secara ketentuan dikenakan Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) perolehan
hak atas tanah yang dimohon, akan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak
atau bea terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai
NJOP .................................................................... (bila sudah ada NJOP);
 4

7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka Pajak Penghasilan (PPh) yang
dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggungjawab sepenuhnya dan merupakan
pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;

8. Diatas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/ sertipikat,

9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betul yang saya
punyai dan apabila terdapat bukti. pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan/ atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;

10. …………………………………………………………………………………….............................. (Pernyataan

lain yang masih dianggap perlu)

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian
Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yang saya
terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang

1 Nama : SURYADI 2 Nama : DANI

NIK : 3216130701700055 NIK : 3216130701630125
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 45 Usia : 56
Pekerjaan : KEPALA DUSUN III Pekerjaan : Staff Desa Bantarsari
Alamat : Kp.Bolang RT.006/RW.005 Alamat : Kp.Pulo Malang RT.011/RW.007
: Desa Bantarsari Kec.Pebayuran : Desa Bantarsari Kec.Pebayuran

Dibuat di : Bantarsari
Pada Tanggal : ###

SAKSI-SAKSI :
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
1 ……………………………..

materai
2 ……………………………..

SURYANA PERMANA PUTRA

Mengetahui
Kepala Desa Bantarsari
IKA

4
UMN /BUMD,
 RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
Desa : Bantarsari
NIB : 01637

I IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/blok Jl.Kp.Pulo Malang Dusun III RT.011/RW.007
2. YANG BERKEPENTINGAN
NAMA : SURYANA PERMANA PUTRA Perorangan / Badan Hukum
KTP/NIK(perorang : 3216130407900011 Tempat /Tgl Lahir : Bekasi, 04-07-1990
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Tempat Tinggal : Kp.Pengasinan RT.012/RW.007 Desa Bantarsari
: Kecamatan Pebayuran - Kabupaten.Bekasi
Badan Hukum : Badan Hukum /Pemda Tk.I.II Desa / Kelurahan / BUMN
Akta pendirian : No. Tanggal :
Didaftarkan di Pengadilan Negeri - Tanggal -
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang ,sehingga ruangan ini tidak muat,
dapat disertai lampiran .PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN
II DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A PEMILIK/PENGUASAAN TANAH
1 Bukti-Bukti Kepemilikan / penguasaan
a. Sertipikat :
Atas nama :
b waris :
Nama Pewaris :
Meninggal Tahun :

Surat Keterangan Waris : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat keterangan waris)

Surat waris : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat keterangan waris)

c Hibah / Pemberian :
Dilakukan dengan : Surat di Bawah Tangan /Akta PPAT
Tanggal : Tahun ………..No.Akta PPAT :……………….
Nama PPAT :………….. Luas
d Pembelian :
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Kwitansi / Akta PPAT
Tanggal : Tahun ………..No.Akta PPAT :……………….
Nama PPAT :………….. Luas M2
e Pelelangan : Risalah Lelang : Tahun ………………….Tanggal………………..
Tempat dan Nama Kantor Lelang : …………………………………………………………..
f Putusan Pemberi Hak :
Jabatan Pejabat Yang Memutuskan :
Surat Keputusan No……………………………………….Tanggal…………………………….
Persyaratan : Telah di Penuhi : Belum di Penuhi
g Pewakafan : Akta pengganti Ikrar Wakaf No :…………………………………
Tanggal :
Nadzir/nadzril Sementara :
( Apabila Nadzril sementara,maka mangacu pada surat edaran Mentri
ATR?KBPN Nomor 3 Tahun 2018 )
aran Mentri