PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN PEBAYURAN
DESA BANTARSARI
Jln.Kuda-Kuda No.01 Kp.Urung-urung RT.003/03 Kode Pos 17710
Bekasi

SURAT PENGANTAR PERMOHONAN KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

No. : 331/166/Trantib-Bts / X /2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bantarsari Kecamatan Pebayuran Kabupaten
Bekasi, menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl.Lahir : Bekasi, 10-06-2000
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
No.KTP : 3216135806010003
Alamat : Kp. Bolang Rt 008/Rw 005 Desa Bantarsari
Kecamatan Pebayuran Kabupaten Bekasi

Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Desa Bantarsari, dan dalam sepengetahuan
kami yang bersangkutan :
1. Berkelakuan baik
2. Tidak pernah terlibat urusan dengan Kepolisian ( Terpidana )
3. Tidak pernah minum-minuman keras yang dilarang ( Narkoba )
4. Tidak terlibat dalam suatu gerakan yang dilarang

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

“ Persyaratan melamar pekerjaan “

Demikian surat pengantar ini dibuat, untuk dipergunakan seperlunya.

Bantarsari, 25 Oktober 2019

a.n.Kepala Desa Bantarsari
Tanda tangan Ybs. Sekretaris Desa

NIKO ROHIM ENDANG

Mengetahui :

No. : / / / No. : / / /
CAMAT PEBAYURAN KAPOLSEK PEBAYURAN

…………………………………………….. …………………………………………….
NIP. NIP.