SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Berdasarkan PP No. 24 Tahun 1997 Juncto PMNA/KABPN Nomor 2 Tahun 1997 Pasal 61

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SISWANTO
Tempat Tgl Lahir : Jember, 05 Februari 1976
Pekerjaan : Petani/pekebun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIK : 630107 050276 0009
Alamat : JL. BINA WARGA RT 13 / Desa Sungai Cuka, Kec. Kintap, Kab. Tanah Laut,
Prov. Kalimantan Selatan
Dengan ini, dengan itikad baik saya telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : Bina Warga
Rt/Rw : 13 / 03
Desa : Sungai Cuka
Kecamatan : Kintap
Kabupaten : Tanah Laut
Luas : 3.947 m2
dengan Detail ukuran tanah tertera dibalik surat ini yang berbatasan dengan:
Sebelah Utara : Dakim Sebelah Selatan : Ponidi
Sebelah Timur : Samson Sebelah Barat : Jalan Bina Warga
Saya peroleh Bidang tanah tersebut :
Dari : Gimin Rubidin
Jenis perolehan : Ganti Rugi Garapan Tanah
Nomor / Tgl Surat Sebelumnya : 593/028/SPPT/VI/SC/99 / 25 Juni 1999
Sejak : 2002
Status Tanah : Penguasaan Fisik
Dipergunakan Untuk : Pemukiman
sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus , tidak menjadi / dijadikan jaminan suatu hutang
dan tidak dalam sengketa dengan saksi-saksi :
Nama : 1. DAKIM 2. PONIDI
Tempat Tgl Lhr : INDRAMAYU, 02-05-1964 TANAH LAUT, 23-06-1982
Pekerjaan : WIRASWASTA WIRASWASTA
Alamat : JL. GANG BINA WARGA RT 13 / 03 JL. BINAWARGA RT 13 / 03 Desa
Desa Sungai Cuka, Kec. Kintap Sungai Cuka, Kec. Kintap
Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan bersedia
diangkat sumpah dan dituntut secara hukum apabila surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terdapat
surat-surat lain sebelumnya mengenai tanah ini, maka sejak ditanda tangani surat pernyataan ini dinyatakan
tidak berlaku lagi.

Saksi-saksi Tanda Tangan Yang membuat pernyataan

Sungai cuka, 06 Juli 2021

1. DAKIM ……………………..
Matreai
10000
2. PONIDI ……………………..
SISWANTO
Tim Pengukur dan Turut Sebagai Saksi
Ketua RT 13 / 03 Kepala Dusun
Teregistrasi dgn Nomor : 539/030/SPPT-SC/VII/2021
Tanggal Registrasi : 06 Juli 2021
Oleh :
SUYATNO AGUS SANIF
Kepala Desa Sungai Cuka

H. A R J A N I