PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

DESA TELUK PIYAI PESISIR

KECAMATAN KUBU
RIAU, KODE POS 28991

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

( SKGR )
NOMOR REG KADES : 219/SKRT/TPP/III/2018
TANGGAL : 06 MARET 2018

= ATAS NAMA =

RUPIANTO
 SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH
NOMOR : 219/ SKRT / TPP / III / 2018

KELURAHAN / DESA : TELUK PIYAI PESISIR

KECAMATAN : KUBU
Kepala Desa / Kepenghuluan Teluk Piyai Pesisir Kabupaten Rokan Hilir menerangkan :
 Bahwa sebidang tanah yang terletak di Dusun Lintas PU, RT. 003 RW. 002 Desa Teluk
Piyai Pesisir, Kec. Kubu, Kab. Rokan Hilir, seluas 19.785 M2 dengan ukuran
panjang dan lebar serta batas-batas sempadan sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatas dengan tanah …...RUSDIANTO Uk 135 Meter
 Sebelah Selatan berbatas dengan tanah….JALAN Uk 199 Meter
 Sebelah Barat berbatas dengan tanah…….HASIBUAN Uk 160 Meter
 Sebelah Timur berbatas dengan tanah……JALAN Uk 199 Meter

Tanah tersebut dikuasai/dimiliki oleh :

Nama : KASMADI
Tempat dan Tanggal Lahir : Pujud,15-06-1972
Warganegara : Indonesia
No KTP : 1407081506720004
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Lintas PU RT. 002 RW. 002 Desa Teluk Piyai Pesisir
Kec. Kubu, Kab. Rokan Hilir.
 Bahwa tanah tersebut dikuasai/dimiliki dengan bukti pengurusan/pemilikan adalah :
Surat Pernyataan Riwayat Tanah tanggal 06 Maret 2018 (terlampir)
Gambar Kasar Situasi Tanah tanggal 06 Maret 2018 (terlampir)
Bukti Pembayaran PBB terakhir tahun ……………………………...........
Tanah dipergunakan untuk usaha

Demikianlah Surat Keterangan Riwayat Tanah ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Teluk Piyai Pesisir, 06 Maret 2018

PEMILIK TANAH

KASMADI
SAKSI SAKSI SEMPADAN

SEBELAH UTARA SEBELAH SELATAN SEBELAH BARAT SEBELAH TIMUR

RUSDIANTO JALAN HASIBUAN JALAN

KETUA RT. 003 KETUA RW. 002

YASRIL WIYATNO

DIKELUARKAN DI : TELUK PIYAI PESISIR

PADA TANGGAL : 06 MARET 2018
Penghulu Desa Teluk Piyai Pesisir

JUNI HERLINA AM.Keb

 SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : KASMADI
Tempat dan Tanggal Lahir : Pujud,15-06-1972
Warganegara : Indonesia
No KTP : 1407081506720004
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Lintas PU RT. 002 RW. 002 Desa Teluk Piyai Pesisir
Kec. Kubu, Kab. Rokan Hilir.
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah benar-benar menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di Dusun Lintas
PU, RT. 003 RW. 002 Desa Teluk Piyai Pesisir, Kec. Kubu, Kab. Rokan
Hilir, seluas 19.785 M2 dengan ukuran panjang dan lebar serta batas-batas sempadan sebagai
berikut :

 Sebelah Utara berbatas dengan tanah …...RUSDIANTO Uk 135 Meter

 Sebelah Selatan berbatas dengan tanah….JALAN Uk 199 Meter
 Sebelah Barat berbatas dengan tanah…….HASIBUAN Uk 160 Meter
 Sebelah Timur berbatas dengan tanah……JALAN Uk 199 Meter

Tanah tersebut digunakan untuk….KEBUN KELAPA SAWIT

2. Bahwa tanah tersebut dikuasai oleh saya berdasarkan :

GANTI RUGI dari sdr…………EDWARD/GULTOM_PADA TGL 12 OKTOBER 2006
Diusahakan sendiri sejak tahun…….2006………………………………………….
Warisan dari……………………………………………………………………………
Hibah pemberian dari………………………………………………………………...
3. Bahwa tanah tersebuh tidak ada pihak lain dan tidak tersangkut perkara/sengketa apabila terjadi
tuntutan dari pihak manapun juga maka saya tidak melibatkan pihak pemerintah serta saksi-saksi yang
bertandatangan dalam surat pernyataan riwayat tanah ini.

Demikian Surat Pernyataan Riwayat Tanah ini saya perbuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidar
benar saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Teluk Piyai Pesisir, 06 Maret 2018

PEMILIK TANAH

KASMADI
SAKSI SAKSI SEMPADAN :
SEBELAH UTARA SEBELAH SELATAN SEBELAH BARAT SEBELAH TIMUR

RUSDIANTO JALAN HASIBUAN JALAN

KETUA RT. 003 KETUA RW. 002

YASRIL WIYATNO

PENGHULU DESA TELUK PIYAI PESISIR

JUNI HERLINA AM.Keb

 SURAT KETERANGAN GANTI KERUGIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KASMADI
Tempat dan Tanggal Lahir : Pujud,15-06-1972
Warganegara : Indonesia
No KTP : 1407081506720004
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Lintas PU RT. 002 RW. 002 Desa Teluk Piyai Pesisir
Kec. Kubu, Kab. Rokan Hilir.
Dengan Surat Keterangan Ganti Kerugian bertindak untuk dari atas diri sendiri selaku penggarap sebidang tanah
terletak diwilayah Dusun Lintas PU, RT. 003 RW. 002 Desa Teluk Piyai Pesisir,
Kec. Kubu, Kab. Rokan Hilir yang dikuasai berdasarkan No. 219/SKRT/TPP/III/2018 seluas
19.785 M2 dipergunakan untuk perkebunan, dan tanah tersebut dengan batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatas dengan tanah …...RUSDIANTO Uk 135 Meter
 Sebelah Selatan berbatas dengan tanah….JALAN Uk 199 Meter
 Sebelah Barat berbatas dengan tanah…….HASIBUAN Uk 160 Meter
 Sebelah Timur berbatas dengan tanah……JALAN Uk 199 Meter

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA yang menerima Uang Ganti Kerugian.

Nama : RUPIANTO
Tempat dan Tanggal Lahir : S-6 Aek Nabara, 04-06-1983
Warganegara : Indonesia
No KTP : 1210090504850004
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Lintas PU RT. 003 RW. 002 Desa Teluk Piyai Pesisir
Kec. Kubu, Kab. Rokan Hilir.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA yng membayar uang Ganti Kerugian, PIHAK PERTAMA menyatakan
dengan sesungguhnya dalam akal dan pikiran yang sehat serta tidak dipengaruhi oleh siapapun juga dan saya
mengaku telah menerima uang ganti kerugian sebesar Rp. …………………………sebagai pengganti kerugian
atas sebidang tanah usaha/garapan PIHAK PERTAMA. Jumlah uang tersebut diatas telah diterima oleh
PIHAK PERTAMA dan Surat Keterangan Gantii Kerugian ini berlaku pula sebagai kwitansi tanda
penerimaannya serta penyerahan tanah usaha/garapan tersebut dalam keadaan tidak dihuni atau digarap
oleh siapapun oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA
baik sekarang maupun dikemudian hari bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan, atau gugatan
apapun dan dari siapapun serta ahli waris PIHAK PERTAMA atas usaha garapan tersebut dan dengan
demikian semua gugatan dan tuntutan sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

Demikianlah Surat Keterangan Ganti Kerugian ini kami buat sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Teluk Piyai Pesisir, 06 Maret 2018
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RUPIANTO KASMADI
SAKSI SAKSI SEMPADAN
SEBELAH UTARA SEBELAH SELATAN SEBELAH BARAT SEBELAH TIMUR

RUSDIANTO JALAN HASIBUAN JALAN

KETUA RT. 003 KETUA RW. 002

YASRIL WIYATNO
MENGETAHUI : DIKETAHUI OLEH :
Reg,Nomor : 226.2/SKRT/TPP/III/2018 Reg.Nomor : 217/SKRT/TPP/III/2018
Tanggal : 09 MARET 2018 Tanggal : 06 MARET 2018
CAMAT KUBU PENGHULU TELUK PIYAI PESISIR

ASRUL, S.Sos JUNI HERLINA AM. Keb

PENATA TK I NIP. 197201012002121011
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSENGKETA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KASMADI
Tempat dan Tanggal Lahir : Pujud,15-06-1972
Warganegara : Indonesia
No KTP : 1407081506720004
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Lintas PU RT. 002 RW. 002 Desa Teluk Piyai Pesisir
Kec. Kubu, Kab. Rokan Hilir.

Dengan berbadan sehat dan berpikiran yang sempurna serta tidak dipengaruhi oleh siapapun juga bahwa
saya telah menyatakan yang sebenarnya dan benar-benar memiliki sebidang tanah yang terletak di Dusun
Lintas PU, RT. 003 RW. 002 Desa Teluk Piyai Pesisir, Kec. Kubu, Kab.
Rokan Hilir seluas 19.785 M2 dengan batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatas dengan tanah …...RUSDIANTO Uk 135 Meter
 Sebelah Selatan berbatas dengan tanah….JALAN Uk 199 Meter
 Sebelah Barat berbatas dengan tanah…….HASIBUAN Uk 160 Meter
 Sebelah Timur berbatas dengan tanah……JALAN Uk 199 Meter

Selama saya memiliki tanah tersebut tidak pernah terjadi persengketaan dengan batas tanah orang lain atau
persengketaan lain atau tumpang tindih dengan tanah milik orang lain dan apabila pernyataan saya tersebut
tidak benar atau bermasalah dengan pihak lain maka saya tidak akan melibatkan pihak pemerintahan dan
saksi-saksi yang bertanda tangan dalam surat keterangan tanah ini.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Piyai Pesisir, 06 Maret 2018

PEMILIK TANAH

KASMADI
SAKSI SAKSI SEMPADAN :
SEBELAH UTARA SEBELAH SELATAN SEBELAH BARAT SEBELAH TIMUR

RUSDIANTO JALAN HASIBUAN JALAN

KETUA RT. 003 KETUA RW. 002

YASRIL WIYATNO

PENGHULU DESA TELUK PIYAI PESISIR

JUNI HERLINA AM.Keb

 GAMBAR KASAR / SITUASI TANAH

Sebidang tanah yang terletak di :

Jalan / Gang : DUSUN LINTAS PU
RT/RW : 003/002
Desa / Kelurahan : TELUK PIYAI PESISIR
Kecamatan : KUBU
Kabupaten : ROKAN HILIR
Luas Tanah : 19.785 M2

UTARA : RUSDIANTO 135 M

U

SELATAN : JALAN 199 M

Teluk Piyai Pesisir, 06 Maret 2018

PEMILIK TANAH

KASMADI
JURU UKUR :

1. …Firman ………………………(__________________)
Peg. Penghulu Desa Teluk Piyai Pesisir

2. ….Nofriadi, S,E……………….(__________________)
Peg. Kecamatan Kubu

MENGETAHUI :

Penghulu Desa Teluk Piyai Pesisir Ketua RT. 003

JUNI HERLINA AM.Keb YASRIL